{"id":4862,"date":"2026-05-01T11:36:45","date_gmt":"2026-05-01T15:36:45","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=4862"},"modified":"2026-05-01T11:39:32","modified_gmt":"2026-05-01T15:39:32","slug":"a-case-study","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/pt\/2026\/05\/01\/a-case-study\/","title":{"rendered":"Um estudo de caso"},"content":{"rendered":"
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\u201cO maior professor \u00e9 o fracasso.\u201d<\/em>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~<\/span>Yoda<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Como uma consultoria, adotamos uma abordagem pr\u00e1tica para gerenciar a seguran\u00e7a: o que funciona, como funciona, por que funciona dessa maneira. Teoria de gest\u00e3o? Isso \u00e9 problema de outra pessoa, n\u00e3o nosso. Portanto, enquanto voc\u00ea lidera e gerencia a seguran\u00e7a, n\u00f3s nos dedicamos a estudar o que \u00e9 preciso \u2013 no mundo real \u2013 para que todos voltem para casa vivos e bem no final de cada dia.\u00a0<\/p>

\u00datil para entender que existem casos em que as coisas deram errado; ou seja, falhas. Aquelas que envolvem seguran\u00e7a t\u00eam nomes familiares: quase acidente, livramento, a \u201cboa pegadinha\u201d. H\u00e1 acidentes de ve\u00edculos, colis\u00f5es, danos \u00e0 propriedade, inc\u00eandios, explos\u00f5es. Danos a pessoas v\u00eam com r\u00f3tulos como primeiros socorros, notific\u00e1vel, registr\u00e1vel.\u00a0<\/p>

Falhas consideradas graves s\u00e3o investigadas e, ocasionalmente, um relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o torna-se informa\u00e7\u00e3o p\u00fablica, como os escritos por ag\u00eancias reguladoras. Em raras ocasi\u00f5es, l\u00edderes que administram um neg\u00f3cio veem como dever compartilhar seus relat\u00f3rios. Um grande mestre, a falha \u00e9.<\/p>

Ainda assim, falar sobre falha nunca \u00e9 algo f\u00e1cil. Na minha opini\u00e3o, fazer isso \u00e9 oferecer um servi\u00e7o p\u00fablico. Se voc\u00ea \u00e9 algu\u00e9m que j\u00e1 passou por isso, muito obrigado por ajudar a tornar o mundo um lugar melhor e mais seguro.\u00a0<\/p>

Se ao menos o resto do mundo tirasse um tempo para ler e entender esses estudos de caso de falha. A quest\u00e3o \u00e9, quem tem tempo para fazer isso?<\/p>

Eu fa\u00e7o.<\/p>

Um Relat\u00f3rio Recente<\/strong>

Tendo sido um leitor de relat\u00f3rios por cinco d\u00e9cadas, posso atestar que uma grande parte deles \u00e9 dedicada a descrever o \u201co qu\u00ea\u201d do que deu errado: coisas como an\u00e9is de veda\u00e7\u00e3o e rota\u00e7\u00e3o de juntas; desintegra\u00e7\u00e3o de espuma; v\u00e1lvulas e tubula\u00e7\u00f5es; tanques de armazenamento e isocianato de metila; cimento e espa\u00e7adores para tubos de perfura\u00e7\u00e3o. Em um caso not\u00f3rio envolvendo essas tr\u00eas \u00faltimas coisas da lista, pela minha contagem, houve meia d\u00fazia de investiga\u00e7\u00f5es.

As coisas s\u00e3o a mat\u00e9ria-prima de falhas tr\u00e1gicas. Para os que trabalham na \u00e1rea, as coisas ficam em primeiro plano, mas para o resto de n\u00f3s, essas coisas normalmente n\u00e3o s\u00e3o o nosso problema. Mas n\u00e3o pense por um momento que, por n\u00e3o ter \u201caquilo\u201d, voc\u00ea n\u00e3o ter\u00e1 \u201cesse problema\u201d.\u201d\u00a0

Um exemplo perfeito \u00e9 encontrado no relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o que estou atualmente analisando. Um incidente de constru\u00e7\u00e3o de grande repercuss\u00e3o (facilmente encontrado na web). Em destaque est\u00e3o as duas coisas no epicentro da falha: um parafuso c\u00f4nico e um suporte. Era assim que uma plataforma de trabalho deveria ser conectada com seguran\u00e7a. Quando os dois n\u00e3o estavam, uma plataforma de trabalho inclinou sob carga e cinco pessoas ca\u00edram; tr\u00eas morreram.

Por que eles n\u00e3o foram devidamente fixados? Havia problemas com o treinamento e a m\u00e1 execu\u00e7\u00e3o do processo de mentoria para novos contratados. Realizar um trabalho de alto risco como este no turno da meia-noite levantava todo tipo de problema potencial: ilumina\u00e7\u00e3o, fadiga, presen\u00e7a limitada de supervis\u00e3o e verifica\u00e7\u00e3o adequada de que uma tarefa cr\u00edtica de trabalho, como conectar parafusos de cone com suportes de escalada, foi executada corretamente.\u00a0

Trabalhar em altura exigia prote\u00e7\u00e3o contra quedas. Os dois que usavam seus dispositivos de prote\u00e7\u00e3o contra quedas corretamente sobreviveram \u00e0 queda. Se os outros tr\u00eas tivessem feito o mesmo, essa falha provavelmente teria sido rotulada como um \"quase acidente\" grave; nenhum relat\u00f3rio publicado para algu\u00e9m como eu ler.

As causas teriam sido diferentes?

Um caso muito triste, de fato. Tenho certeza de que voc\u00ea n\u00e3o se surpreende nem um pouco ao saber que m\u00faltiplos processos falharam simultaneamente. Raramente as falhas mais graves s\u00e3o o produto de uma \u00fanica causa.\u00a0

Quanto aos descritos neste relat\u00f3rio, h\u00e1 um quarto de s\u00e9culo iniciamos todos os cursos de lideran\u00e7a em seguran\u00e7a que ministramos, perguntando aos l\u00edderes quais eram seus desafios de seguran\u00e7a mais dif\u00edceis. Ainda n\u00e3o me deparei com uma sala cheia de l\u00edderes em nenhum lugar do mundo sem ouvir sobre falta de treinamento, inexperi\u00eancia, limites de cobertura gerencial, falta de tempo, n\u00e3o conformidade e uso inadequado de EPI.

Eu sempre fa\u00e7o quest\u00e3o de acompanhar:\u00a0Se voc\u00ea n\u00e3o gerenciar com sucesso esses desafios, mais cedo ou mais tarde algu\u00e9m se machucar\u00e1?\u00a0<\/em>F\u00e1cil prever a resposta; este caso prova que est\u00e1 correto.

N\u00e3o que voc\u00ea precisasse.

A Fun\u00e7\u00e3o da Investiga\u00e7\u00e3o<\/strong>

Como esta edi\u00e7\u00e3o do NEWS lida com a leitura de relat\u00f3rios de investiga\u00e7\u00e3o, ajudaria a entender a fun\u00e7\u00e3o de uma investiga\u00e7\u00e3o. Uma pergunta para voc\u00ea: \u201cQual \u00e9 o prop\u00f3sito de uma investiga\u00e7\u00e3o?\u201d\u00a0<\/em>\u00c9 principalmente para encontrar a causa raiz? Ou o que poderia ser melhor expresso como o entendimento das causas?\u00a0

Essa \u00e9 certamente a resposta do livro. Como voc\u00ea pode consertar um problema se n\u00e3o sabe o que o causou em primeiro lugar?\u00a0\u00a0

Na pr\u00e1tica, \u00e0s vezes voc\u00ea pode fazer exatamente isso, simplesmente eliminando a \u201ccoisa\u201d que causou o problema. A NASA eventualmente resolveu o problema de rota\u00e7\u00e3o das juntas, vazamento de selos e rasgo da espuma, aposentando permanentemente a frota dos \u00f4nibus espaciais. Anos atr\u00e1s, um bom cliente que teve muitas les\u00f5es nas m\u00e3os causadas por pessoas usando facas decidiu instituir uma \u201cPol\u00edtica de L\u00e2mina Aberta\u201d. Facas n\u00e3o eram mais permitidas nas depend\u00eancias. Ponto final. Fim de discuss\u00e3o.

Como voc\u00ea pode esperar, inspecionar facas pessoais no port\u00e3o n\u00e3o foi bem recebido. Mas o problema, ele resolveu, independentemente de sua causa raiz.

Esse caso ilustra bem um ponto mais relevante: o objetivo de uma investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 garantir que algo n\u00e3o aconte\u00e7a novamente; na melhor das hip\u00f3teses, entender a causalidade \u00e9 necess\u00e1rio, mas n\u00e3o suficiente. A menos que voc\u00ea trabalhe com pesquisa, estudar o problema n\u00e3o \u00e9 o objetivo do processo.

Ent\u00e3o, entender a causa? Com certeza. Resolver o problema? Absolutamente. Agora, por favor, preste muita aten\u00e7\u00e3o, pois h\u00e1 uma terceira fun\u00e7\u00e3o que uma investiga\u00e7\u00e3o pode realizar: obter uma vis\u00e3o sobre o que realmente est\u00e1 acontecendo. Chamamos isso de Visibilidade de Desempenho: o grau em que um l\u00edder conhece a realidade como ela realmente \u00e9. Se todo l\u00edder realmente soubesse o que est\u00e1 acontecendo, haveria muito menos coisas dando errado; a baixa Visibilidade de Desempenho tem se mostrado fatal.\u00a0

\u00c0s vezes, \u00e9 preciso um relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o para ter uma boa dose de visibilidade de desempenho.\u00a0

Cultura de Seguran\u00e7a<\/strong>

Imagine um trabalho importante realizado \u00e0 noite, com uma equipe n\u00e3o particularmente bem treinada, experiente ou supervisionada de perto: a execu\u00e7\u00e3o e o cumprimento estavam longe de serem impec\u00e1veis. \u00c9 assim que aqueles no comando do projeto descrito em\u00a0deles\u00a0<\/em>relate-se ao p\u00fablico. O que isso diz a voc\u00ea sobre a cultura de seguran\u00e7a deles?\u00a0

Antes de respondermos, seria bom definirmos esse termo popular nas artes. Cultura \u00e9 uma daquelas palavras usadas em conversas como se todos soubessem exatamente o que significa. Pela minha experi\u00eancia, o oposto \u00e9 mais prov\u00e1vel. Portanto, n\u00e3o vamos ser culpados de perpetuar uma comunica\u00e7\u00e3o deficiente.\u00a0

Minha defini\u00e7\u00e3o de cultura: o que a maioria das pessoas faz, a maior parte do tempo.\u00a0

Por essa defini\u00e7\u00e3o, se voc\u00ea quer saber qual \u00e9 a cultura, tudo o que voc\u00ea precisa fazer \u00e9 observar: a cultura \u2013 o que as pessoas fazem \u2013 \u00e9 observ\u00e1vel e mensur\u00e1vel. Entende o que quero dizer sobre ser totalmente pr\u00e1tico? N\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio nenhum perfil psicol\u00f3gico. N\u00e3o se deixe enganar pelos outliers \u2013 em qualquer extremidade da curva de distribui\u00e7\u00e3o \u2013 e n\u00e3o se engane pensando que a cultura \u00e9 algo que n\u00e3o \u00e9.\u00a0

A cultura \u00e9 o que \u00e9.

\u00c9 f\u00e1cil tirar uma conclus\u00e3o sobre a cultura de uma organiza\u00e7\u00e3o; com uma reflex\u00e3o s\u00e9ria, o potencial para diferen\u00e7as fica evidente: uma organiza\u00e7\u00e3o ter\u00e1 certos comportamentos em comum e experimentar\u00e1 variabilidade em outros. Em uma empresa com m\u00faltiplos locais, a cultura de seguran\u00e7a no local A \u00e9 id\u00eantica \u00e0 de B, C e D? Dentro do local A, a cultura \u00e9 a mesma em opera\u00e7\u00f5es e manuten\u00e7\u00e3o? No turno do dia a mesma coisa que no turno da noite?

Eu suponho que seja poss\u00edvel. Essa n\u00e3o \u00e9 de forma alguma a maneira como encontrei a cultura de seguran\u00e7a. As diferen\u00e7as entre os melhores locais e os piores t\u00eam sido enormes; dentro de alguns locais, as diferen\u00e7as tamb\u00e9m s\u00e3o gritantes. Na pr\u00e1tica, existem a cultura, a subcultura e os indiv\u00edduos. A cultura da empresa \u00e9 simplesmente uma mistura homogeneizada dos tr\u00eas.

Quanto \u00e0 cultura encontrada neste caso: \u201c...para este trabalho em particular, nossa cultura n\u00e3o foi aplicada de forma consistente da alta ger\u00eancia at\u00e9 a for\u00e7a de trabalho.\u201d\u00a0

Chegar a essa conclus\u00e3o exige uma defini\u00e7\u00e3o de cultura diferente da minha; talvez eles tenham uma. Pela minha defini\u00e7\u00e3o, cultura \u2013 o que a maioria das pessoas faz a maior parte do tempo \u2013 n\u00e3o \u00e9 \u201caplicada\u201d \u2013 consistentemente ou de outra forma. \u00c9 o que \u00e9. Muitas vezes n\u00e3o \u00e9 o que a ger\u00eancia quer que seja. \u00c0s vezes, tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 o que a ger\u00eancia pensa que \u00e9.

\u00c9 a\u00ed que a fun\u00e7\u00e3o de Visibilidade de Desempenho de uma investiga\u00e7\u00e3o se torna muito \u00fatil. Agora os executivos sabem o que t\u00eam em m\u00e3os, pelo menos em um projeto. Quais s\u00e3o as chances de ser um caso isolado? Ou coisas assim acontecem o tempo todo em outros lugares?

Se eu fosse eles, estaria buscando informa\u00e7\u00f5es. Muitas mais informa\u00e7\u00f5es.

Estudos de caso<\/strong>

Estudar casos onde outros falharam vem com duas enormes vantagens para um l\u00edder como voc\u00ea. Primeiro, voc\u00ea n\u00e3o \u00e9 for\u00e7ado a lidar com os desafios de fazer as pessoas serem honestas sobre suas falhas \u2013 ou voc\u00ea, sobre as suas.

Ainda melhor, voc\u00ea \u00e9 poupado da dor do fracasso em particular. Se ao menos seus colegas tivessem essa sorte.

Por outro lado, o que voc\u00ea est\u00e1 perdendo \u00e9 a Visibilidade de Desempenho, o terceiro produto do processo de investiga\u00e7\u00e3o: um que, na minha opini\u00e3o, \u00e9 igual a encontrar a causa raiz. Lendo qualquer relat\u00f3rio, voc\u00ea poderia assumir que os problemas s\u00e3o deles \u2013 n\u00e3o seus. Voc\u00ea pode muito bem estar certo.\u00a0

E se voc\u00ea n\u00e3o for?\u00a0

Se eu fosse voc\u00ea e estivesse lendo qualquer um desses estudos de caso sobre falhas, estaria buscando mais informa\u00e7\u00f5es.\u00a0

Muita mais informa\u00e7\u00e3o!

Paul Balmert
Abril de 2026<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Este m\u00eas, Paul explica que os relat\u00f3rios de investiga\u00e7\u00e3o s\u00e3o ferramentas de lideran\u00e7a valiosas n\u00e3o apenas porque identificam causas t\u00e9cnicas, mas porque revelam como desafios de execu\u00e7\u00e3o comuns \u2014 como treinamento limitado, inexperi\u00eancia, cobertura fraca de supervis\u00e3o, fadiga, press\u00e3o de tempo e uso inconsistente de EPI \u2014 se combinam para produzir resultados graves. O prop\u00f3sito principal de uma investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 ajudar a garantir que um evento n\u00e3o aconte\u00e7a novamente, mas igualmente importante \u00e9 a Visibilidade de Desempenho que as investiga\u00e7\u00f5es proporcionam: uma compreens\u00e3o mais clara do que realmente est\u00e1 acontecendo onde o trabalho est\u00e1 sendo realizado. 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