{"id":4210,"date":"2024-09-30T13:05:42","date_gmt":"2024-09-30T17:05:42","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=4210"},"modified":"2024-09-30T13:09:16","modified_gmt":"2024-09-30T17:09:16","slug":"whats-the-problem","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/pt\/2024\/09\/30\/whats-the-problem\/","title":{"rendered":"Qual \u00e9 o problema?"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"4210\" class=\"elementor elementor-4210\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-71da2d0 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"71da2d0\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-a2f509a\" data-id=\"a2f509a\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-f7d9841 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"f7d9841\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<div style=\"text-align: center;\"><em>\u201cUm problema bem definido \u00e9 um problema meio resolvido\u201d<\/em>\u00a0<\/div><div>\u00a0<\/div><div style=\"text-align: right;\">\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Charles Kettering<\/div><div>\u00a0<\/div><div>\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-98c538b elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"98c538b\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-39c163c\" data-id=\"39c163c\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-9b22c7b elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"9b22c7b\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Com toda a experi\u00eancia de vida que voc\u00ea teve, \u00e9 prov\u00e1vel que em algum momento voc\u00ea tenha se encontrado sob o cap\u00f4 de um autom\u00f3vel. Antigamente, quando um carro novo podia durar tr\u00eas anos, isso era comum. Hoje em dia, com o design automotivo e a confiabilidade sendo o que s\u00e3o, as coisas s\u00e3o bem diferentes.<br \/>\u00a0<br \/>Ainda assim, supondo que voc\u00ea j\u00e1 tenha passado por isso, voc\u00ea pode entender o pensamento desta edi\u00e7\u00e3o do NEWS: antes de enfiar a cabe\u00e7a e o tronco sob o que alguns podem ver como uma carga suspensa, h\u00e1 coisas a serem pensadas.<br \/>\u00a0<br \/>N\u00e3o que muitos de n\u00f3s fariam isso, principalmente quando h\u00e1 assuntos mais urgentes em m\u00e3os. Como tentar descobrir por que o carro n\u00e3o pega quando \u00e9 hora de ir para o trabalho. Houve um tempo em que escorar o cap\u00f4 exigia levantar uma barra de ferro e coloc\u00e1-la no lugar; agora, molas e bra\u00e7os hidr\u00e1ulicos cuidam disso para voc\u00ea.<br \/>\u00a0<br \/>Imagine que \u00e9 seu carro, parado na garagem, voc\u00ea fazendo a solu\u00e7\u00e3o de problemas: o cap\u00f4 pode descer inesperadamente? Voc\u00ea pode se machucar? Machucar-se seriamente?\u00a0\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Se voc\u00ea n\u00e3o tivesse se incomodado em levantar completamente o cap\u00f4, algo assim certamente poderia acontecer. Se acontecesse, e voc\u00ea fosse atingido na cabe\u00e7a, quem voc\u00ea culparia?<\/p><p><strong>O jogo da culpa<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Essa palavra culpa \u00e9 perfeitamente capaz de provocar uma rea\u00e7\u00e3o e tanto: \u201cN\u00e3o v\u00e1 culpar as pessoas que se machucam pelo problema.\u201d \u201cConserte o problema, n\u00e3o a culpa.\u201d Eu conhe\u00e7o lugares onde usar a palavra culpa \u00e9 question\u00e1vel, at\u00e9 mesmo proibido.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Justo. Mas se voc\u00ea levar uma pancada na cabe\u00e7a do seu capuz, voc\u00ea provavelmente vai se perguntar o que fez para causar o problema. Ou por que n\u00e3o fez algo para evitar que acontecesse.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Uma rosa com qualquer outro nome ainda \u00e9 uma rosa, n\u00e3o \u00e9?<br \/>\u00a0<br \/>Uma pessoa madura e razo\u00e1vel como voc\u00ea n\u00e3o colocaria a culpa do problema na gravidade ou na m\u00e1 sorte. Por mais tentador que seja apontar o dedo para o engenheiro automotivo que projetou o cap\u00f4, voc\u00ea sabe muito bem que se tivesse se incomodado em levantar totalmente o cap\u00f4, ele teria funcionado conforme o projetado. Esse foi um problema resolvido h\u00e1 muito tempo. Voc\u00ea \u00e9 inteligente o suficiente para saber que coisas assim podem acontecer, descartando sua pr\u00f3pria ignor\u00e2ncia.<br \/>\u00a0<br \/>Com pesar, voc\u00ea admitiria: \u201cN\u00e3o tenho ningu\u00e9m para culpar al\u00e9m de mim mesmo\u201d.<br \/>\u00a0<br \/>Obrigado por ser honesto.<br \/>\u00a0<br \/><strong>Investigando Problemas<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Seu carro; seu cap\u00f4; sua cabe\u00e7a: voc\u00ea \u00e9 ruim. Essa \u00e9 a beleza desse experimento mental. Se ao menos a vida real fosse t\u00e3o simples. Mude o local da entrada da garagem para o local de trabalho; a pessoa prejudicada de voc\u00ea para algu\u00e9m que voc\u00ea \u00e9 respons\u00e1vel por gerenciar, \u00e9 tudo menos simples. Procedimentos, regulamentos, pr\u00e1ticas de gerenciamento, cultura e, sim, at\u00e9 mesmo puni\u00e7\u00e3o conspiram para complicar as coisas.<br \/>\u00a0<br \/>\u201cPuni\u00e7\u00e3o\u201d, voc\u00ea diz? \u201cEm quest\u00f5es de seguran\u00e7a industrial, um termo totalmente inaceit\u00e1vel de se empregar!\u201d<br \/>\u00a0<br \/>Uma boa ideia, mas \u00e9 hora de ser realista. Certamente voc\u00ea adivinhou que nosso pequeno experimento mental foi motivado por um caso da vida real. A diferen\u00e7a: o cap\u00f4 pesava mais de uma tonelada e caiu no trabalho. Em um quartel de bombeiros, de todos os lugares.<br \/>\u00a0<br \/>A cabine parcialmente levantada de um caminh\u00e3o de bombeiros caiu sobre algu\u00e9m que s\u00f3 queria verificar o tipo de bateria. O aparelho estava estacionado dentro da garagem, impossibilitando que a cabine fosse totalmente levantada e travada no lugar. A cabine parcialmente levantada caiu, quase matando o socorrista empoleirado abaixo. Quanto ao que causou a queda inesperada, uma falha no sistema hidr\u00e1ulico foi a culpada.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Manchetes no notici\u00e1rio local levaram a uma visita dos reguladores de seguran\u00e7a do estado. Eles notaram que as linhas hidr\u00e1ulicas eram equipamentos originais e n\u00e3o encontraram nenhum registro de inspe\u00e7\u00e3o. Eles multaram o corpo de bombeiros por n\u00e3o ter um plano de controle de energia e n\u00e3o relatar o incidente. Existe alguma maneira de encarar essa multa como algo diferente de puni\u00e7\u00e3o?\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Eu sei: \u00e9 a lei, e a ag\u00eancia estava apenas fazendo seu trabalho.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/><strong>O ponto disso<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Este caso n\u00e3o \u00e9 problema seu. Mas casos como este levantam todo tipo de quest\u00e3o sobre reconhecimento de perigos, cultura de seguran\u00e7a e o processo de investiga\u00e7\u00e3o \u2013 e esses s\u00e3o seus problemas. Ent\u00e3o, deixe-me levantar uma: se n\u00e3o for para brincar de juiz e j\u00fari, qual \u00e9 exatamente o prop\u00f3sito da investiga\u00e7\u00e3o? Qual deveria ser o prop\u00f3sito?\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>N\u00e3o seria legal se a primeira linha de cada procedimento de investiga\u00e7\u00e3o dissesse: \u201cO prop\u00f3sito de uma investiga\u00e7\u00e3o de incidente \u00e9...\u201d Talvez a sua diga: se for, come\u00e7aria a definir o padr\u00e3o pelo qual a qualidade de uma investiga\u00e7\u00e3o poderia ser medida e classificada. Claro, isso tamb\u00e9m exigiria que algu\u00e9m voltasse para avaliar os relat\u00f3rios. Eu j\u00e1 fiz um pouco disso, encontrando falhas significativas na maioria das investiga\u00e7\u00f5es que li.<br \/>\u00a0<br \/>\u00a0Tenho certeza de que voc\u00ea est\u00e1 chocado com essa descoberta.<br \/>\u00a0<br \/>No quartel de bombeiros, o investigador pegou uma fita m\u00e9trica e provou que era imposs\u00edvel levantar totalmente a cabine quando o caminh\u00e3o de bombeiros estava estacionado na garagem. Espa\u00e7o insuficiente. Ele notou a presen\u00e7a de areia para gatos sob o motor, absorvendo fluido hidr\u00e1ulico vazando, tirando fotos para documentar as descobertas. Falha no sistema hidr\u00e1ulico. Registros do equipamento? Nenhuma documenta\u00e7\u00e3o das inspe\u00e7\u00f5es.<br \/>\u00a0<br \/>Esses s\u00e3o fatos, explicando\u00a0<em>como<\/em>\u00a0o evento ocorreu. Por mais \u00f3bvios que alguns possam ser, eles ainda s\u00e3o \u00fateis para o processo. Mas esses fatos revelam pouco sobre o problema: algu\u00e9m subindo sob uma cabine parcialmente elevada quando a barra de travamento n\u00e3o estava presa. Ou a falha em mover o caminh\u00e3o de bombeiros para um local com espa\u00e7o suficiente para que o mecanismo de travamento pudesse ser acionado.<br \/>\u00a0<br \/>Havia uma etiqueta de advert\u00eancia no controlador do sistema hidr\u00e1ulico: \u201cPermane\u00e7a fora da cabine at\u00e9 que a barra de travamento esteja presa na posi\u00e7\u00e3o.\u201d Nenhuma men\u00e7\u00e3o no relat\u00f3rio sobre a falha em cumprir. A ag\u00eancia provavelmente apontaria: \u201cIsso \u00e9 trabalho de outra pessoa.\u201d\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>\u201cIsso\u201d est\u00e1 realmente explicando o que aconteceu.<br \/>\u00a0<br \/>Falando nisso: havia um segundo fato esquecido no relat\u00f3rio: \u201cum trabalhador de manuten\u00e7\u00e3o e o funcion\u00e1rio estavam preparando o caminh\u00e3o\u201d. Ent\u00e3o, duas pessoas envolvidas, n\u00e3o apenas uma.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Mais um fator da vida real complicando as coisas.<br \/>\u00a0<br \/><strong>Investiga\u00e7\u00f5es de \u201ccausa raiz\u201d<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>Deixaremos que o Chefe dos Bombeiros e o Prefeito resolvam seus problemas; tenho certeza de que eles far\u00e3o isso. Nosso interesse \u00e9 aprender com o caso deles, ganhando assim o benef\u00edcio da compreens\u00e3o sem sofrer a dor da perda.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Uma li\u00e7\u00e3o a ser tirada \u00e9 que os fatos importam. Os fatos devem explicar como algo deu errado: quem, o qu\u00ea, quando, onde e como do evento. Os fatos devem ser precisos \u2013 e refletir com precis\u00e3o a verdade. H\u00e1 uma grande diferen\u00e7a entre \u201cnenhuma inspe\u00e7\u00e3o conduzida\u201d e \u201cequipamento inspecionado, mas descobertas n\u00e3o escritas\u201d.\u00a0\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>A fun\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 determinar todos os fatos relevantes que podem ser encontrados. Esse \u00e9 o primeiro dever do investigador. Pense desta forma: se, para cada investiga\u00e7\u00e3o realizada em sua opera\u00e7\u00e3o, voc\u00ea recebesse todos os fatos relevantes e todos os fatos corretos, voc\u00ea n\u00e3o ficaria infeliz, ficaria? &quot;S\u00f3 me conte a hist\u00f3ria completa sobre o que deu errado e deixe-me tirar minhas pr\u00f3prias conclus\u00f5es sobre o que deu errado.&quot;\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Como voc\u00ea fez com aquele galo na cabe\u00e7a na entrada da garagem.<br \/>\u00a0<br \/>Conclus\u00f5es \u2013 suas ou de qualquer outra pessoa \u2013 equivalem ao que \u00e9 conhecido no ramo como \u201ca causa raiz\u201d. Tenho certeza de que voc\u00ea est\u00e1 familiarizado com o termo. As pessoas clamam: \u201cQual \u00e9 a causa raiz?\u201d Em um caso como esse, voc\u00ea pode reunir os suspeitos de sempre: falha no sistema de gest\u00e3o; pr\u00e1ticas prec\u00e1rias de manuten\u00e7\u00e3o de equipamentos; complac\u00eancia; n\u00e3o conformidade; cultura.\u00a0\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Convenientes e simples como s\u00e3o, causas raiz como essas n\u00e3o s\u00e3o mais do que r\u00f3tulos. \u00dateis para um exerc\u00edcio de classifica\u00e7\u00e3o, mas produzem pouco valor na compreens\u00e3o do problema.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Francamente, seria melhor pular essa etapa do processo e, em vez disso, redobrar os esfor\u00e7os para entender o problema. Fazer isso requer obter todos os fatos: os f\u00e1ceis e os dif\u00edceis.<br \/>\u00a0<br \/><strong>Todos os fatos<\/strong><br \/>\u00a0<br \/>A essa altura, provavelmente j\u00e1 ocorreu a voc\u00ea que voc\u00ea j\u00e1 sabe mais do que o suficiente sobre o processo de investiga\u00e7\u00e3o para ser capaz de diferenciar um bom relat\u00f3rio de um ruim. Algo ruim j\u00e1 aconteceu e nada pode mudar isso. Com a compreens\u00e3o adequada do problema, voc\u00ea pode mudar o futuro. Sem isso, boa sorte.<br \/>\u00a0<br \/>Obter todos os fatos exige fazer as perguntas dif\u00edceis que precisam ser feitas ap\u00f3s o fracasso. Tamb\u00e9m requer honestidade quanto \u00e0s respostas. F\u00e1cil de fazer quando \u00e9 s\u00f3 voc\u00ea e seu carro na garagem; jogar a cabine de um caminh\u00e3o de bombeiros em algu\u00e9m no trabalho, n\u00e3o \u00e9 nada disso.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>No quartel de bombeiros, as perguntas que imploram para serem feitas s\u00e3o \u00f3bvias: Quais foram as pr\u00e1ticas de manuten\u00e7\u00e3o? O que causou a falha do sistema hidr\u00e1ulico quando ocorreu? Por que o caminh\u00e3o de bombeiros n\u00e3o foi movido para fora, onde havia espa\u00e7o suficiente? O que essa outra pessoa disse ou fez sobre a situa\u00e7\u00e3o?\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Com certeza, perguntas dif\u00edceis. Elas ser\u00e3o respondidas t\u00e3o honestamente quanto voc\u00ea fez na casa? N\u00e3o h\u00e1 como dizer.\u00a0<br \/>\u00a0<br \/>Descubra todos os fatos e voc\u00ea entender\u00e1 o problema. Essa \u00e9 metade da batalha.<br \/>\u00a0<br \/>Paul Balmert<br \/>Setembro de 2024<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Este m\u00eas, Paul discute a resolu\u00e7\u00e3o de problemas quando as coisas d\u00e3o errado no trabalho e chegam ao n\u00edvel de uma investiga\u00e7\u00e3o. Ele recorre \u00e0 sua experi\u00eancia e conhecimento especializado em fazer \u201cCausa Raiz de Investiga\u00e7\u00f5es de Causa Raiz\u201d para examinar a qualidade e a utilidade das descobertas da investiga\u00e7\u00e3o. Mais importante, ele discute a import\u00e2ncia cr\u00edtica de encontrar a verdade sobre o que realmente aconteceu e por qu\u00ea. Suas descobertas s\u00e3o muito importantes, quer as investiga\u00e7\u00f5es pelas quais voc\u00ea \u00e9 respons\u00e1vel sejam por pequenas coisas ou cheguem ao n\u00edvel de uma an\u00e1lise de causa raiz em grande escala. <\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4211,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"ast-content-background-meta":{"desktop":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"tablet":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""},"mobile":{"background-color":"var(--ast-global-color-5)","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center center","background-size":"auto","background-attachment":"scroll","background-type":"","background-media":"","overlay-type":"","overlay-color":"","overlay-opacity":"","overlay-gradient":""}},"episode_type":"","audio_file":"","podmotor_file_id":"","podmotor_episode_id":"","cover_image":"","cover_image_id":"","duration":"","filesize":"","filesize_raw":"","date_recorded":"","explicit":"","block":"","itunes_episode_number":"","itunes_title":"","itunes_season_number":"","itunes_episode_type":"","_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_wpcom_ai_launchpad_first_post":false,"_jetpack_feature_clip_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"{title}\n\n{excerpt}\n\n{url}","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2},"_wpas_customize_per_network":false,"jetpack_post_was_ever_published":false},"categories":[1365],"tags":[],"class_list":["post-4210","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-leadership"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.6 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>What&#039;s The Problem? 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