{"id":2901,"date":"2022-04-29T12:14:34","date_gmt":"2022-04-29T16:14:34","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=2901"},"modified":"2022-05-02T12:06:39","modified_gmt":"2022-05-02T16:06:39","slug":"applying-root-cause-failure-analysis-to-safety","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/pt\/2022\/04\/29\/applying-root-cause-failure-analysis-to-safety\/","title":{"rendered":"Aplicando a An\u00e1lise de Falha de Causa Raiz \u00e0 Seguran\u00e7a"},"content":{"rendered":"
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\u201cUm problema bem definido est\u00e1 meio resolvido\u201d<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~ Charles Kettering<\/div>
\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Em minha carreira de quarenta anos na ind\u00fastria de papel, passei duas d\u00e9cadas trabalhando em f\u00e1bricas onde tive cargos como Engenheiro de F\u00e1brica, Encarregado de Turno, Encarregado Geral, Gerente de Produ\u00e7\u00e3o e Gerente Geral de F\u00e1brica. N\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil ver por que algu\u00e9m como eu estaria agora dando aulas de lideran\u00e7a em seguran\u00e7a para l\u00edderes de todo o mundo: tenho muita experi\u00eancia pessoal com os desafios de enviar todos para casa, vivos e bem no final do dia.\u00a0<\/p>

Ainda assim, serei o primeiro a admitir que estou longe de terminar de trabalhar at\u00e9 o topo da minha curva de aprendizado pessoal sobre o assunto.<\/p>

No in\u00edcio da minha carreira, fui treinado em c\u00edrculos de qualidade, gr\u00e1ficos de controle de processos e solu\u00e7\u00e3o estruturada de problemas. Isso me levou a passar uma semana com W. Edwards Deming, onde aprendi tudo sobre seus princ\u00edpios de melhoria de qualidade, controle de processos e t\u00e9cnicas de solu\u00e7\u00e3o de problemas. Posteriormente fui treinado em processos Lean e Six Sigma. Eventualmente, me tornei certificado, e o que aprendi se tornou a base para a pr\u00f3xima fase da minha carreira, ensinando e gerenciando o processo de certifica\u00e7\u00e3o para candidatos Green e Black Belt.\u00a0\u00a0<\/p>

Quando finalmente me aposentei, encontrei a oportunidade de combinar minha experi\u00eancia \u2013 fabrica\u00e7\u00e3o, gerenciamento de desempenho de seguran\u00e7a\u00a0e\u00a0<\/em>melhoria de processos \u2013 ao desafio da lideran\u00e7a em seguran\u00e7a. Minha perspectiva sobre a gest\u00e3o do desempenho de seguran\u00e7a \u00e9 diferente, talvez at\u00e9 \u00fanica: vejo isso como um processo, a ser continuamente aprimorado.<\/p>

Como professor, meu trabalho \u00e9 criar compreens\u00e3o e compet\u00eancia no uso de ferramentas b\u00e1sicas de lideran\u00e7a. Essas ferramentas incluem tomar decis\u00f5es deliberadas no local de trabalho diariamente sobre onde ir, quando ir e o que voc\u00ea deseja realizar quando estiver l\u00e1. Existem paralelos claros entre as ferramentas focadas na melhoria de processos e as ferramentas que eu ensino como Gerenciando por Andar por a\u00ed, Gerenciando Sugest\u00f5es de Seguran\u00e7a e Fazendo Boas Perguntas. Embora a terminologia de melhoria de processo e lideran\u00e7a de seguran\u00e7a possa ser diferente, os conceitos e ferramentas que geram resultados s\u00e3o id\u00eanticos e b\u00e1sicos para ambos.<\/p>

Uma t\u00e9cnica fundamental e cr\u00edtica na melhoria de processos envolve a An\u00e1lise de Falhas de Causa Raiz. RCFA para breve. Voc\u00ea pode pensar que o RCFA \u00e9 uma investiga\u00e7\u00e3o de incidente com outro nome, mas quando usado para melhoria de processos, \u00e9 muito mais do que isso.<\/p>

An\u00e1lise de falha de causa raiz<\/strong><\/p>

Cada falha de desempenho tem um motivo. Existem v\u00e1rias t\u00e9cnicas para chegar e definir claramente a causa raiz de um problema; todos eles incluem os fundamentos de observa\u00e7\u00e3o, coleta de dados, an\u00e1lise, implementa\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es e valida\u00e7\u00e3o de resultados. Esse tipo de rigor e disciplina \u00e9 fundamental para a resolu\u00e7\u00e3o eficaz de problemas, pois \u00e9 necess\u00e1rio garantir que os l\u00edderes evitem a armadilha de atacar os sintomas de um problema.\u00a0\u00a0<\/p>

O processo RCFA come\u00e7a com a defini\u00e7\u00e3o do problema. Uma das minhas cita\u00e7\u00f5es favoritas diz: \u201cUm problema bem definido \u00e9 meio resolvido\u201d. Cr\u00e9dito inventor Charles Kettering com essas palavras de sabedoria. Definir um problema parece simples, mas muitas vezes \u00e9 a armadilha!\u00a0\u00a0<\/p>

Os l\u00edderes obt\u00eam sinais visuais e dados continuamente. Quando o desempenho n\u00e3o atende \u00e0s expectativas, o \u201cPor qu\u00ea?\u201d pergunta sempre segue. Pouqu\u00edssimos l\u00edderes respondem: \u201cN\u00e3o sei\u201d. Mesmo quando eles realmente n\u00e3o sabem.<\/p>

Fundamental para a RCFA \u00e9 a disciplina \u2013 e paci\u00eancia \u2013 para continuar fazendo perguntas e, quando n\u00e3o souber, continuar perguntando at\u00e9 descobrir a verdade.<\/p>

RCFA do problema de conformidade<\/strong><\/p>

Um dos maiores desafios de seguran\u00e7a que ou\u00e7o dos l\u00edderes que ensino \u00e9 o compliance: seguir todas as regras, o tempo todo. Os registros de les\u00f5es geralmente mostram que muitas les\u00f5es s\u00e3o o resultado de falhas de conformidade com as regras.\u00a0\u00a0<\/p>

Olhando para os meus dias de l\u00edder de linha de frente, lidar com algu\u00e9m que n\u00e3o seguia uma regra de seguran\u00e7a era uma discuss\u00e3o di\u00e1ria. Eu apenas assumi que eles fizeram uma m\u00e1 decis\u00e3o. Em outras palavras, o descumprimento de uma regra foi uma escolha feita pelo meu seguidor: n\u00e3o h\u00e1 necessidade de cavar mais. Eles conheciam a regra, eram experientes e sabiam melhor. Minha discuss\u00e3o se concentraria nas consequ\u00eancias disciplinares em jogo.\u00a0\u00a0<\/p>

Eu suspeito que essa rotina soa muito familiar. Como l\u00edder, minha compreens\u00e3o das implica\u00e7\u00f5es das consequ\u00eancias em termos de valores pessoais veio muito mais tarde na minha curva de aprendizado. Como um jovem l\u00edder, eu era consumido pelo trabalho e pelos resultados. Foi preciso um acidente para entender o trabalho como um meio para um fim \u2013 fam\u00edlia e entes queridos \u2013 e n\u00e3o um fim em si mesmo. \u00a0<\/p>

Se formos honestos sobre alcan\u00e7ar algum grau de sabedoria, voc\u00ea reconhecer\u00e1 que ela chega em retrospectiva. Quando se trata de seguran\u00e7a, \u00e9 uma realidade decepcionante. Agora tenho as ferramentas e algum grau de sabedoria; uma ferramenta fundamental \u00e9 o processo RCFA.<\/p>

Ao ensinar, sempre que pergunto por que fazer com que todos sigam todas as regras o tempo todo \u00e9 um desafio de seguran\u00e7a t\u00e3o dif\u00edcil, o n\u00edvel de energia entre os l\u00edderes atinge o pico rapidamente. Na opini\u00e3o deles, n\u00e3o faltam motivos!\u00a0<\/p>

Mas ao compilar a lista de raz\u00f5es, o feedback sempre se baseia em quatro requisitos fundamentais; conhe\u00e7a e entenda a regra, lembre-se da regra, reconhe\u00e7a que a regra se aplica \u00e0 situa\u00e7\u00e3o e, por fim, opte por cumprir a regra.\u00a0<\/p>

Para qualquer um seguir qualquer regra, todos os quatro requisitos devem ser atendidos. A pr\u00f3xima pergunta l\u00f3gica \u00e9: quando voc\u00ea pensa em todos os desafios que temos com a conformidade, onde voc\u00ea acha que a maioria das falhas de conformidade cair\u00e1? A resposta r\u00e1pida dos l\u00edderes \u00e9 o quarto motivo \u2013 Escolha! Esse pode ser o caso, mas agora o processo de pensamento fica realmente interessante.\u00a0\u00a0<\/p>

Indo mais fundo no problema<\/strong><\/p>

O princ\u00edpio da An\u00e1lise de Falha de Causa Raiz \u00e9 continuar cavando at\u00e9 entender tudo, n\u00e3o apenas os sintomas. Voc\u00ea faz isso fazendo mais perguntas.<\/p>

Veja o que quero dizer sobre tempo e paci\u00eancia?<\/p>

Pe\u00e7o aos l\u00edderes que revisem sua lista de raz\u00f5es pelas quais fazer com que todos sigam todas as regras o tempo todo \u00e9 um grande desafio e atribuam um dos quatro requisitos a cada desafio. O processo de pensamento inovador come\u00e7a a se desdobrar. Sim, muitas vezes a escolha comp\u00f5e metade das raz\u00f5es; e as outras tr\u00eas raz\u00f5es que representam a outra metade? Quando isso \u00e9 vis\u00edvel para os l\u00edderes, a pr\u00f3xima pergunta \u00e9: \u201cO que os dados nos dizem?\u201d\u00a0<\/p>

Isso \u00e9 o que chamamos de uma boa pergunta. A resposta \u00e9 muitas vezes: \u201cVeja, est\u00e1vamos certos: a maioria das raz\u00f5es se enquadra na escolha\u201d.\u00a0\u00a0<\/p>

Pr\u00f3xima pergunta: \u201cO que mais os dados est\u00e3o nos dizendo?\u201d<\/p>

Sil\u00eancio. Depois de alguns momentos, as luzes come\u00e7am a acender!\u00a0\u00a0<\/p>

A escolha pode constituir 50%; as outras tr\u00eas raz\u00f5es tamb\u00e9m comp\u00f5em o 50%! Mais significativamente, as tr\u00eas primeiras raz\u00f5es s\u00e3o pr\u00e9-condi\u00e7\u00f5es para fazer a escolha certa. Ainda mais importante, quem controla o\u00a0processo\u00a0<\/em>de conhecer\/compreender, lembrar e reconhecer situa\u00e7\u00f5es?\u00a0\u00a0<\/p>

Os l\u00edderes!<\/p>

Os l\u00edderes possuem todos os tr\u00eas. Somente quando eles est\u00e3o em vigor, os seguidores podem fazer uma boa escolha.\u00a0\u00a0<\/p>

A curva de aprendizado<\/strong><\/p>

A maioria dos l\u00edderes acha que o melhor que podem fazer \u00e9 influenciar o processo de decis\u00e3o que seus seguidores passam para escolher se devem ou n\u00e3o cumprir uma regra. Na pr\u00e1tica, os l\u00edderes controlam os fatores prim\u00e1rios que s\u00e3o as pr\u00e9-condi\u00e7\u00f5es para a conformidade!\u00a0\u00a0<\/p>

Dando um passo adiante, os l\u00edderes controlam suas pr\u00e1ticas de lideran\u00e7a. Uma dessas pr\u00e1ticas \u00e9 definir expectativas. Os l\u00edderes podem ajudar seus seguidores a entender as consequ\u00eancias associadas ao descumprimento das regras de seguran\u00e7a. As consequ\u00eancias que mais influenciam no local de trabalho \u2013 assim como em casa \u2013 s\u00e3o aquelas que impactam os valores pessoais: o que mais importa para os seguidores.\u00a0<\/p>

Isso significa lembrar nossos seguidores por que eles se levantaram e vieram trabalhar hoje. Para a maioria de n\u00f3s \u00e9 cuidar de nossa fam\u00edlia e entes queridos.\u00a0\u00a0<\/p>

Serei o primeiro a admitir que demorei muito tempo para aprender essa verdade simples e poderosa. Essa foi minha curva de aprendizado; n\u00e3o precisa ser seu.<\/p>

Em retrospectiva, minha tend\u00eancia era focar nas consequ\u00eancias em termos de a\u00e7\u00e3o disciplinar. Eles est\u00e3o sempre na mesa; em alguns casos, eles precisam ser usados. Mas as consequ\u00eancias associadas \u00e0 a\u00e7\u00e3o disciplinar s\u00f3 est\u00e3o em jogo quando o l\u00edder est\u00e1 presente e os seguidores est\u00e3o trabalhando. Os seguidores geralmente tomam a maioria das decis\u00f5es ao longo do dia por conta pr\u00f3pria, na aus\u00eancia de seu l\u00edder.\u00a0\u00a0<\/p>

Os melhores l\u00edderes est\u00e3o constantemente trabalhando para trazer a poderosa mensagem das consequ\u00eancias em termos de valores pessoais para o processo de pensamento de seus seguidores. Essa consequ\u00eancia \u2013 o risco de se machucar \u2013 est\u00e1 em jogo independente da presen\u00e7a de seu l\u00edder. Os l\u00edderes controlam a entrega dessa mensagem.<\/p>

A linha inferior<\/strong><\/p>

A An\u00e1lise de Falhas de Causa Raiz \u00e9 uma ferramenta muito eficaz na melhoria de processos e pode ser igualmente valiosa para gerenciar o desempenho de seguran\u00e7a, como mostra este exerc\u00edcio de an\u00e1lise dos desafios associados \u00e0 conformidade.\u00a0\u00a0<\/p>

Somente quando um l\u00edder validou que seus seguidores conhecem e entendem as regras, lembram-se da regra e reconhecem que a regra se aplica \u00e0 situa\u00e7\u00e3o \u00e9 que eles est\u00e3o preparados para tomar a decis\u00e3o certa. Assumir que essas tr\u00eas condi\u00e7\u00f5es est\u00e3o em vigor corre o risco de abordar nada mais do que um sintoma de uma falha de conformidade.<\/p>

Se a suposi\u00e7\u00e3o se provar errada, o resultado previs\u00edvel ser\u00e1 outro fracasso e o resultado dessa suposi\u00e7\u00e3o errada pode estar fora do controle do l\u00edder.\u00a0<\/p>

Bill Wilson
abril de 2022\u00a0\u00a0<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

No Gerenciando Not\u00edcias de Desempenho de Seguran\u00e7a deste m\u00eas, Bill est\u00e1 de volta para mergulhar mais fundo na melhoria do desempenho de seguran\u00e7a desta vez atrav\u00e9s das lentes da An\u00e1lise de Falhas de Causa Raiz. Neste novo artigo, ele se concentra na aplica\u00e7\u00e3o das ferramentas e conceitos do RCFA no desafio da conformidade com as regras, ou se preferir, no desafio da n\u00e3o conformidade com as regras. Bill admite que levou muito tempo para aprender algumas li\u00e7\u00f5es importantes. Ele as compartilha com voc\u00ea aqui, para que voc\u00ea n\u00e3o precise aprender da maneira mais dif\u00edcil.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":2903,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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