Two recent industrial tank failures highlighted the link between reliability and safety. When one of these tanks failed during a shift change in the operational area of an integrated pulp and paper mill, the resulting leak caused multiple fatalities. In the papermaking process, the leaked substance is known as “white liquor” and is used to dissolve wood chips during pulp production.
É um produto e um processo que conheço muito bem.
Embora hoje eu atue como consultor de gestão e instrutor em práticas de liderança voltadas à segurança, passei quatro décadas na indústria de celulose e papel. Como essa tragédia ilustra, o processo envolve riscos que exigem atenção rigorosa. Por ser também um negócio que demanda alto investimento de capital, a confiabilidade recebe grande atenção da liderança.
Alcançar o retorno sobre o investimento desejado depende de taxas operacionais muito elevadas, o que torna a integridade dos equipamentos um fator crucial. A medição e as métricas são práticas de gestão fundamentais, incluindo o padrão-ouro das métricas de confiabilidade: a Eficiência Global do Equipamento (OEE). O OEE mede a porcentagem do tempo de produção efetivamente produtiva.
After college, I began my career as a pulp and paper manufacturing process engineer, responsible for ensuring that machines produced paper meeting customer quality standards. My job involved not only meeting the paper’s physical and functional specifications but also delivering the required quantity on schedule. Achieving this goal gave me the opportunity to work closely with the company’s reliability department. I found myself part of the evolution toward greater maturity and sophistication in reliability management.
Ao longo dos anos, passamos de um modelo de simples substituição de ativos após a falha — com manutenção preventiva mínima e nenhuma manutenção preditiva — para processos sofisticados que avaliavam os ativos durante o uso intensivo, juntamente com técnicas de melhoria de processos, como as ferramentas Lean Six Sigma.
I was fortunate enough to work with a Reliability Manager who introduced me to concepts that were very advanced for the time. One of his favorite concepts was the “Window of Opportunity.” A critical piece of equipment that stopped running—such as a paper machine, a digester—represented an “opportunity” to improve reliability.
Ele se inspirava na aviação comercial, área na qual a confiabilidade operacional teve origem. Uma aeronave parada no pátio tinha um tempo de retorno à operação muito curto, o que exigia que a equipe de manutenção agisse rapidamente para realizar medições, executar manutenções emergenciais e colocá-la novamente em operação.
Could a reliability “Window of Opportunity” also be an opportunity to improve safety?
Sabedoria Convencional
My interest in reliability didn’t end when I finished my work in the pulp and paper industry. Recently, I read an article in a trade publication that caught my eye. It raised the question: “Does reliability guarantee safety?”
The author’s answer began: “Conventional wisdom holds that ‘improving reliability, in and of itself, guarantees safety.'”
Whenever I see the phrase “conventional wisdom,” my first thought is that it’s just another way of saying, “a habitual way of thinking.” By that, I mean something people accept without subjecting the matter to critical analysis. The fact that many people believe something to be true doesn’t make it true.
Even when it comes with the label “wisdom.”
Quanto a esse senso comum específico: na prática, uma maior confiabilidade pode reduzir acidentes? Ela realmente reduz acidentes? Existe, de fato, uma correlação entre confiabilidade e segurança?
In my experience, the answer begins: “It depends.”
Outro Caso
A sabedoria combina conhecimento e experiência para gerar insights. Tendo trabalhado em operações ao lado de especialistas em gestão de confiabilidade por décadas, gostaria de compartilhar minhas observações sobre a relação entre confiabilidade e segurança, começando por um exemplo que presenciei pessoalmente.
While working at headquarters, during a visit to one of our mills I did something I often did: I went to the paper machine—where cellulose fiber is transformed into paper. It’s the heart of a paper mill. That day, the team couldn’t get the paper to run through the machine. This was a process that usually took just a few minutes.
O turno estava chegando ao fim; a fadiga, o calor e a exaustão começavam a pesar, e a equipe tentava concluir a tarefa há quase uma hora, sem sucesso. Você pode não trabalhar na indústria de papel, mas tenho certeza de que esses desafios lhe parecem familiares. Trata-se de uma questão de confiabilidade, mas problemas desse tipo podem resultar em lesões.
Foi nesse momento que o gerente da fábrica surgiu de repente junto à máquina. Ele pediu calmamente a todos que parassem — isto é, que deixassem a máquina rodar sem produzir papel — e reuniu-os para uma conversa rápida.
It was the perfect example of a “Window of Opportunity”—and of a leader “stopping the job.” Today, I also call this a Moment of High Influence: the perfect opportunity to exercise leadership.
He drew everyone’s attention to the situation, noted that the shift was ending and the new team was arriving, and then asked, “What do you think about asking the new team to perform the sheet-threading process while we stand here and watch?”
Foi um caso fascinante de presenciar pessoalmente. A nova equipe assumiu e a folha percorreu todo o processo no prazo padrão, sem qualquer contratempo. A equipe que estava saindo acompanhou todo o procedimento e aplaudiu seus colegas.
Mais tarde, eles agradeceram ao gerente da fábrica por tratá-los com dignidade e respeito.
Confiabilidade e Segurança
Nem todos os líderes lidam tão bem com esses desafios complexos. Quando a confiabilidade e o OEE apresentavam tendência de queda, havia momentos em que os líderes buscavam alguém para culpar, em vez de se concentrarem nos processos e nos sistemas. Conheço casos em que lesões foram causadas pela pressão por resultados imediatos.
Em retrospectiva, fica claro que a baixa confiabilidade poderia estar correlacionada com o desempenho em segurança. Houve situações em que a perda de confiabilidade resultou em lesões. Portanto, em nosso negócio, havia uma relação entre confiabilidade e segurança.
A tank imploding during a pulp and paper manufacturing process serves as another example. Investigators will determine the causes, but I can say, based on my experience, improper operating or maintenance practices are good candidates for a process tank implosion. Such causes can be classified as a “loss of reliability,” but they are, in a sense, management failures.
Olhando para trás — e dedicando tempo à análise dos detalhes —, as causas do desempenho insatisfatório em segurança estavam frequentemente mais ligadas à forma como os líderes lidavam com as questões de confiabilidade do que aos problemas em si.
Sem as ferramentas e os métodos de liderança adequados, os líderes tinham dificuldade em alcançar resultados que garantissem que todos voltassem para casa em segurança ao final do dia. A situação se agravava à medida que os indicadores de confiabilidade caíam.
Simplesmente não dispúnhamos das ferramentas de liderança necessárias para gerir a segurança de forma eficaz.
Por outro lado, mesmo quando observávamos excelentes resultados de produtividade e qualidade — ou seja, confiabilidade operacional —, ainda enfrentávamos desafios imensos quanto à disciplina operacional e ao desempenho da equipe em relação à segurança.
A explicação para isso não reside nos processos nem nos equipamentos, mas no elemento humano. Equipamentos e processos falham; pessoas cometem erros.
A diferença fundamental é que equipamentos e processos são projetados para alcançar um resultado esperado; o mesmo não ocorre com as pessoas. Elas decidem se realizarão ou não uma tarefa — e, caso a realizem, definem a qualidade com que a executarão.
Prática de Gestão
Será que os processos que melhoram a confiabilidade também poderiam ser aplicados para melhorar a segurança?
Na gestão da confiabilidade, adotam-se práticas que envolvem a observação de processos e de equipamentos. Quando líderes observam algo, analisam a situação e a comparam a um padrão objetivo. Se houver um problema, ele é corrigido.
Na gestão de segurança e de pessoas, observam-se comportamentos. É importante reconhecer que, assim como equipamentos e processos apresentam sintomas, os seres humanos também demonstram sinais de desempenho insatisfatório ou em declínio.
Processos e equipamentos não exigem prestação de contas; no entanto, para as pessoas, a prestação de contas é uma das melhores ferramentas à disposição de um líder. Se houver um problema comportamental — especialmente em relação à segurança —, o comportamento deve ser corrigido, orientando a pessoa a agir com segurança na próxima vez que realizar a atividade; por outro lado, bons comportamentos sempre merecem reforço.
Larry Brown, a renowned basketball coach, used an approach he called “Positive Coaching.” He claimed that he always provided feedback to his athletes, maintaining a ratio of four or five positive comments for every negative one.
O Relacionamento
Com base em minha experiência e observação, padrões e processos de alta confiabilidade caminham lado a lado com a segurança. No entanto, os processos de gestão da confiabilidade não atuam como catalisadores da melhoria da segurança. De fato, quando programas como o 5S ou a organização do local de trabalho (arrumação e limpeza) se deterioram, a segurança pode ser comprometida; por outro lado, padrões elevados nessas áreas não garantem necessariamente uma melhoria na segurança.
Embora exista, de fato, um ponto de convergência entre confiabilidade e segurança, a confiabilidade, por si só, limita-se a atingir o nível específico de excelência operacional previsto no projeto. É como o êmbolo de uma seringa ao atingir seu limite: ultrapassá-lo exige uma dimensão diferente.
Essa dimensão fundamental é a liderança. Impulsionar programas e processos de confiabilidade para alcançar altos padrões de excelência operacional exige liderança — e líderes que utilizem um conjunto distinto de ferramentas. O mesmo ocorre com a segurança: a liderança simplesmente orbita um núcleo diferente do da confiabilidade.
My advice: instead of accepting the conventional wisdom that “improving reliability improves safety,” the better approach is to view low reliability simply as one more of the difficult safety challenges a leader must face—and address effectively.
Newton Scavone
Julho de 2026