{"id":4862,"date":"2026-05-01T11:36:45","date_gmt":"2026-05-01T15:36:45","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=4862"},"modified":"2026-05-01T11:39:32","modified_gmt":"2026-05-01T15:39:32","slug":"a-case-study","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/it\/2026\/05\/01\/a-case-study\/","title":{"rendered":"Un caso di studio"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"4862\" class=\"elementor elementor-4862\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-03e0761 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"03e0761\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-bbdef4d\" data-id=\"bbdef4d\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-1916b8b elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"1916b8b\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<div style=\"text-align: center;\"><em>\u201cIl pi\u00f9 grande insegnante, il fallimento \u00e8.\u201d<\/em><br \/>\u00a0<\/div><div style=\"text-align: right;\">\u00a0 \u00a0 \u00a0<span style=\"font-size: large;\">~<\/span>Yoda<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-11ec93e elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"11ec93e\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-9c7755c\" data-id=\"9c7755c\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-1deaa9a elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"1deaa9a\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Come studio di consulenza, adottiamo un approccio pratico alla gestione della sicurezza: cosa funziona, come funziona, perch\u00e9 funziona in quel modo. La teoria manageriale? Quella \u00e8 un'altra faccenda, non la nostra. Quindi, mentre voi guidate e gestite la sicurezza, noi siamo impegnati a studiare cosa \u00e8 necessario \u2013 nel mondo reale \u2013 per riportare tutti a casa sani e salvi alla fine di ogni giornata.\u00a0<\/p><p>Utile per capire che ci sono casi in cui le cose sono andate male; ovvero, fallimenti. Quelli che riguardano la sicurezza hanno nomi familiari: quasi incidenti, sfiorati, \u201cla buona presa\u201d. Ci sono incidenti stradali, collisioni, danni a propriet\u00e0, incendi, esplosioni. I danni agli esseri umani sono etichettati come primo soccorso, denunciabili, registrabili.\u00a0<\/p><p>I fallimenti ritenuti gravi vengono indagati e occasionalmente un rapporto di indagine diventa di pubblico dominio, come quelli redatti da agenzie di regolamentazione. In rari casi, i dirigenti di un'azienda ritengono che sia loro dovere condividere i loro rapporti. Un grande maestro, il fallimento \u00e8.<\/p><p>Tuttavia, parlare di fallimento non \u00e8 mai una cosa facile da fare. A mio parere, farlo \u00e8 un servizio pubblico. Se sei qualcuno che ci \u00e8 gi\u00e0 passato, parlando a nome del resto del mondo, grazie per aver contribuito a rendere il mondo un posto migliore e pi\u00f9 sicuro.\u00a0<\/p><p>Se solo il resto del mondo si prendesse il tempo di leggere e capire questi casi studio di fallimento. Il fatto \u00e8, chi ha tempo per farlo?<\/p><p>Io s\u00ec.<\/p><p><strong>Un rapporto recente<\/strong><br \/><br \/>Essendo stato un lettore di rapporti per cinque decenni, posso attestare che una gran parte di essi \u00e8 dedicata a descrivere il \u201ccosa\u201d di ci\u00f2 che \u00e8 andato storto: cose come O-ring e rotazione delle giunzioni; sminuzzamento della schiuma; valvole e tubazioni; serbatoi di stoccaggio e isocianato di metile; cemento e distanziatori per la tubazione di perforazione. In un caso notorio che coinvolgeva le ultime tre cose nell'elenco, per mio conto ci sono state una mezza dozzina di indagini.<br \/><br \/>Le cose sono materiale di fallimento tragico. Per chi \u00e8 del mestiere, le cose passano in primo piano, ma per il resto di noi, quelle cose non sono solitamente un nostro problema. Ma non pensare nemmeno per un momento che perch\u00e9 non hai \u201cquella cosa\u201d, non avrai \u201cquel problema\u201d.\u201d\u00a0<br \/><br \/>Un esempio perfetto si trova nel rapporto d'indagine che sto attualmente vagliando. Un incidente edilizio di alto profilo (facilmente reperibile sul web). Mettono in evidenza le due cose al centro del fallimento: un cono e una staffa. \u00c8 cos\u00ec che una piattaforma di lavoro doveva essere collegata in modo sicuro. Quando i due non lo erano, una piattaforma di lavoro si \u00e8 ribaltata sotto carico e cinque persone sono cadute; tre sono morte.<br \/><br \/>Perch\u00e9 non sono stati fissati correttamente? Ci sono stati problemi con la formazione e una scarsa esecuzione del processo di tutoraggio per i nuovi assunti. Svolgere lavori ad alto rischio come questo nel turno di mezzanotte ha sollevato ogni tipo di potenziale problema: illuminazione, affaticamento, limitata presenza di supervisione e corretta verifica che un'attivit\u00e0 lavorativa critica come il collegamento di viti coniche con staffe di arrampicata fosse eseguita correttamente.\u00a0<br \/><br \/>Lavorare in quota richiedeva protezioni anticaduta. I due che indossavano correttamente i loro dispositivi anticaduta sono sopravvissuti alla caduta. Se gli altri tre avessero fatto lo stesso, questo incidente sarebbe probabilmente stato etichettato come un serio quasi-incidente; nessuna relazione pubblicata da leggere per me.<br \/><br \/>Le cause sarebbero state diverse?<br \/><br \/>Un caso davvero triste. Sono sicuro che non ti sorprenda affatto sentire che pi\u00f9 processi sono falliti contemporaneamente. Raramente i fallimenti pi\u00f9 gravi sono il prodotto di una singola causa.\u00a0<br \/><br \/>Per quanto riguarda quelli descritti in questo rapporto, da un quarto di secolo avviamo ogni corso sulla leadership in materia di sicurezza che teniamo chiedendo ai leader quali siano le loro sfide pi\u00f9 difficili in termini di sicurezza. Non mi \u00e8 ancora capitato di trovarmi davanti a una sala piena di leader in qualsiasi parte del mondo senza sentire parlare di mancanza di formazione, inesperienza, limiti di supervisione, mancanza di tempo, non conformit\u00e0 e uso improprio dei DPI.<br \/><br \/>Pretendo sempre di dare seguito:\u00a0<em>Se non riesci a gestire con successo queste sfide, prima o poi qualcuno si far\u00e0 male?\u00a0<\/em>Facile prevedere la risposta; questo caso lo dimostra.<br \/><br \/>Non che ne avessi bisogno.<br \/><br \/><strong>La Funzione dell'Indagine<\/strong><br \/><br \/>Dato che questa edizione del NOTIZIARIO tratta di indagini su rapporto d'indagine, sarebbe utile per comprendere meglio la funzione di un'indagine. Una domanda per te: \u201c<em>Qual \u00e8 lo scopo di un'indagine?\u201d\u00a0<\/em>\u00c8 principalmente per trovare la causa principale? O cosa potrebbe essere meglio indicato come comprendere le cause?\u00a0<br \/><br \/>Questa \u00e8 certamente la risposta da manuale. Come si pu\u00f2 risolvere un problema se non si sa cosa lo ha causato in primo luogo?\u00a0\u00a0<br \/><br \/>In pratica, a volte si pu\u00f2 fare esattamente questo, semplicemente eliminando la \u201ccosa\u201d che ha causato il problema. La NASA alla fine ha risolto il problema della rotazione dei giunti, delle perdite delle guarnizioni e dello sfilacciamento della schiuma mettendo permanentemente a terra la flotta dello Shuttle. Anni fa, un buon cliente che aveva avuto troppi infortuni alle mani causati dall'uso di coltelli decise di istituire una \u201cPolitica della lama aperta\u201d. I coltelli non erano pi\u00f9 ammessi nei locali. Punto. Fine della discussione.<br \/><br \/>Come ci si poteva aspettare, far controllare i coltelli personali al cancello non \u00e8 stato ben accolto. Ma il problema lo ha risolto, indipendentemente da quale fosse la sua causa principale.<br \/><br \/>Quel caso illustra a pennello un punto pi\u00f9 ampio: l'obiettivo di un'indagine \u00e8 assicurarsi che qualcosa non accada di nuovo; nella migliore delle ipotesi, la comprensione della causalit\u00e0 \u00e8 necessaria ma non sufficiente. A meno che tu non faccia ricerca, studiare il problema non \u00e8 il punto del processo.<br \/><br \/>Quindi, capire la causa? Certo. Risolvere il problema? Assolutamente. Ora, prendete nota attentamente perch\u00e9 c'\u00e8 una terza funzione che un'indagine pu\u00f2 svolgere: la comprensione di ci\u00f2 che sta realmente accadendo. La chiamiamo Visibilit\u00e0 delle Prestazioni: il grado in cui un leader conosce la realt\u00e0 per quella che \u00e8 realmente. Se ogni leader sapesse veramente cosa sta succedendo, ci sarebbero molte meno cose che vanno storte; una bassa Visibilit\u00e0 delle Prestazioni si \u00e8 dimostrata fatale.\u00a0<br \/><br \/>A volte serve un rapporto d'indagine per ottenere una sana dose di visibilit\u00e0 sulle prestazioni.\u00a0<br \/><br \/><strong>Cultura della sicurezza<\/strong><br \/><br \/>Immaginate un lavoro importante svolto di notte, affidato a una squadra non particolarmente addestrata, esperta o strettamente supervisionata: l'esecuzione e la conformit\u00e0 erano tutt'altro che impeccabili. Questo \u00e8 ci\u00f2 che coloro che erano a capo del progetto hanno descritto in\u00a0<em>loro\u00a0<\/em>Comunicare al pubblico. Cosa vi dice questo sulla loro cultura della sicurezza?\u00a0<br \/><br \/>Prima di rispondere, faremmo bene a definire questo termine popolare. Cultura \u00e8 una di quelle parole usate nelle conversazioni come se tutti sapessero esattamente cosa significa. Per mia esperienza, \u00e8 pi\u00f9 probabile il contrario. Quindi, non rendiamoci colpevoli di perpetuare una cattiva comunicazione.\u00a0<br \/><br \/>La mia definizione di cultura: quello che fa la maggior parte delle persone, la maggior parte del tempo.\u00a0<br \/><br \/>Secondo quella definizione, se vuoi sapere cos'\u00e8 la cultura, tutto ci\u00f2 che devi fare \u00e8 osservare: la cultura \u2013 ci\u00f2 che le persone fanno \u2013 \u00e8 osservabile e misurabile. Vedi cosa intendo dire riguardo all'essere totalmente pratico? Non \u00e8 necessaria alcuna profilazione psicologica. Non lasciarti ingannare dagli outlier \u2013 n\u00e9 dall'una n\u00e9 dall'altra estremit\u00e0 della curva di distribuzione \u2013 e non ingannare te stesso pensando che la cultura sia qualcosa che non \u00e8.\u00a0<br \/><br \/>La cultura \u00e8 ci\u00f2 che \u00e8.<br \/><br \/>\u00c8 facile trarre conclusioni affrettate riguardo alla cultura di un'organizzazione; date riflessioni serie, il potenziale di differenze diventa evidente: un'organizzazione avr\u00e0 alcuni comportamenti in comune, mentre altri varieranno. In un'azienda con pi\u00f9 sedi, la cultura della sicurezza nella sede A \u00e8 identica a quella delle sedi B, C e D? All'interno della sede A, la cultura \u00e8 la stessa tra operazioni e manutenzione? Di giorno come di notte?<br \/><br \/>Suppongo sia possibile. Non \u00e8 affatto cos\u00ec che ho trovato la cultura della sicurezza. Le differenze tra i siti migliori e quelli peggiori sono state enormi; inoltre, all'interno di alcuni siti, le differenze sono altrettanto marcate. In pratica, ci sono la cultura, le sottoculture e gli individui. La cultura aziendale \u00e8 semplicemente una miscela omogeneizzata di tutti e tre.<br \/><br \/>Per quanto riguarda la cultura riscontrata in questo caso: \u201c...per questo particolare lavoro, la nostra cultura non \u00e8 stata applicata in modo coerente dal senior management fino alla forza lavoro.\u201d\u00a0<br \/><br \/>Arrivare a tale conclusione richiede una definizione di cultura diversa dalla mia; forse loro ne hanno una. Per la mia definizione, la cultura \u2013 ci\u00f2 che la maggior parte delle persone fa la maggior parte del tempo \u2013 non viene \u201capplicata\u201d, n\u00e9 in modo coerente n\u00e9 in altro modo. \u00c8 quello che \u00e8. Spesso non \u00e8 ci\u00f2 che la direzione vuole che sia. A volte, inoltre, non \u00e8 nemmeno ci\u00f2 che la direzione pensa che sia.<br \/><br \/>\u00c8 qui che la funzione di \"Visibility delle prestazioni\" (Performance Visibility) di un'indagine diventa molto utile. Ora la dirigenza sa cosa ha tra le mani, almeno su un progetto. Quali sono le probabilit\u00e0 che si tratti di un caso isolato? O queste cose succedono ovunque tutto il tempo?<br \/><br \/>Se fossi loro, cercherei informazioni. Molte pi\u00f9 informazioni.<br \/><br \/><strong>Casi di studio<\/strong><br \/><br \/>Studiare i casi in cui altri hanno fallito comporta due enormi vantaggi per un leader come te. Primo, non sei costretto a confrontarti con le sfide di convincere le persone ad essere oneste riguardo ai loro fallimenti, o tu, riguardo ai tuoi.<br \/><br \/>Ancora meglio, siete risparmiati dal dolore del fallimento specifico. Se solo i vostri colleghi fossero cos\u00ec fortunati.<br \/><br \/>D'altra parte, ci\u00f2 che ti perdi \u00e8 la Visibilit\u00e0 delle prestazioni, il terzo prodotto del processo di indagine: uno che secondo me \u00e8 alla pari con la ricerca della causa principale. Leggendo qualsiasi rapporto, potresti presumere che i loro problemi siano loro, non tuoi. Potresti anche avere ragione.\u00a0<br \/><br \/>E se non lo fossi?\u00a0<br \/><br \/>Se fossi io a leggere un numero qualsiasi di questi studi di caso sul fallimento, cercherei maggiori informazioni.\u00a0<br \/><br \/>Molte pi\u00f9 informazioni!<br \/><br \/>Paul Balmert<br \/>Aprile 2026<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Questo mese Paul spiega che i rapporti d'indagine sono preziosi strumenti di leadership non solo perch\u00e9 identificano le cause tecniche, ma perch\u00e9 rivelano come sfide esecutive familiari, come formazione limitata, inesperienza, scarsa copertura di supervisione, affaticamento, pressione temporale e uso incoerente dei DPI, si combinano per produrre esiti seri. Lo scopo principale di un'indagine \u00e8 contribuire a garantire che un evento non si ripeta, ma ugualmente importante \u00e8 la visibilit\u00e0 delle prestazioni che le indagini forniscono: una comprensione pi\u00f9 chiara di ci\u00f2 che sta effettivamente accadendo dove il lavoro viene svolto. 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