{"id":4444,"date":"2025-04-30T11:57:36","date_gmt":"2025-04-30T15:57:36","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=4444"},"modified":"2025-04-30T12:02:18","modified_gmt":"2025-04-30T16:02:18","slug":"about-those-details","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/it\/2025\/04\/30\/about-those-details\/","title":{"rendered":"A proposito di quei dettagli"},"content":{"rendered":"
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\u201cI piani meglio congegnati dai topi e dagli uomini spesso vanno storti<\/em>\u201c<\/em>\u00a0<\/div>
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\u00a0 \u00a0 \u00a0~Robert Burns<\/span><\/div>
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Quando le cose vanno male, di solito \u00e8 colpa di qualcosa nei dettagli. Sarebbe bello se non fosse cos\u00ec, ma come sapete, in materia di sicurezza le piccole cose contano. Quanto al perch\u00e9, per quanto riguarda gli apripista, ce ne sono davvero tanti; nessuno \u00e8 irrilevante; occuparsi di ognuno di essi non \u00e8 certo la strada giusta per fare le cose in fretta.\u00a0

A complicare ulteriormente il problema, c'\u00e8 il processo di comunicazione. Fornisci a qualcuno tutti i dettagli quando gli assegni un lavoro \u2013 esattamente dove legare i cartellini identificativi, esattamente dove aprire la linea, esattamente quali DPI indossare, esattamente come indossarli \u2013 probabilmente ti accuseranno di microgestione.

Tuttavia, per sottolineare l'ovvio, qualcosa di simile accade ogni volta che qualcuno redige un piano di controllo energetico o rilascia un permesso di lavoro. Almeno, raramente si mettono a controllare chi \u00e8 incaricato di eseguirlo, assicurandosi che ogni singola cosa venga fatta esattamente come previsto.

Forse dovrebbero.

Per quanto riguarda la frequenza con cui le cose accadono\u00a0non<\/em>\u00a0Se tutto andasse esattamente come previsto, sarebbe un dato interessante, no? Ci sar\u00e0 sicuramente un divario di performance; quindi quanto \u00e8 grande?

Il pi\u00f9 delle volte, quando qualcosa non viene fatto a regola d'arte, qualcos'altro lo compensa: da qui il principio dei controlli incrociati, dei livelli di protezione indipendenti e del margine di sicurezza. Il requisito di due piloti in cabina di pilotaggio per un volo commerciale ne \u00e8 l'esempio perfetto. Limitate la misurazione al risultato finale \u2013 qualcuno si \u00e8 fatto male? \u2013 le prestazioni di solito sembrano dannatamente buone.\u00a0

Tuttavia, in quelle occasioni in cui una serie di cose non vengono fatte come dovrebbero, \u00e8 il momento di incrociare le dita e sperare nel meglio. Le probabilit\u00e0 sono solitamente a tuo favore.\u00a0

Ma d'altro canto, lo sono anche le probabilit\u00e0 che un guasto grave non sia altro che una sfortunata serie di guasti minori. Esattamente quello che \u00e8 successo di recente: targhette identificative posizionate in modo errato; confusione su dove entrare in fila; DPI indossati in modo errato; un requisito di rilevamento dei pericoli derogato perch\u00e9 ritenuto ridondante. Quando questi dettagli sono andati storti, si \u00e8 verificato il rilascio di 11.700 kg di gas di idrogeno solforato, causando due vittime.<\/p>

Casi di studio<\/strong>

Nella nostra pratica, ci consideriamo consulenti di management, ma la maggior parte del lavoro che svolgiamo non \u00e8 altro che la buona e tradizionale didattica, in aule reali e virtuali. I casi di studio sono un elemento essenziale nella progettazione dei nostri corsi; i casi sono tratti da esperienze di vita reale, non tutte valide. I casi di studio possono essere un modo molto efficace per apprendere.

Nel suo libro pi\u00f9 venduto,\u00a0Pensieri veloci e lenti<\/em>Il professore di psicologia premio Nobel, Daniel Kahneman, ripete ripetutamente: "Le persone sono molto critiche nei confronti degli altri, ma non lo sono affatto nei confronti di se stesse". \u00c8 proprio cos\u00ec! Sembra che ogni volta che eseguiamo uno studio di caso, il risultato sia:Essi<\/em>\u00a0non l'ho fatto" e "Essi\u00a0<\/em>avrebbe dovuto farlo\u201d.

Come a suggerire: \u201cNoi<\/em>\u00a0non sarei mai cos\u00ec imprudente o sciocco da fare una cosa del genere."

Ti consiglio di leggere il rapporto di indagine preliminare di questo incidente<\/a>, pubblicato dal Chemical Safety Board, anche se la vostra attivit\u00e0 non presenta pericoli nemmeno lontanamente simili a quelli dell'H\u2082S, o sistemi di tubazioni che necessitano di essere manomessi di tanto in tanto. Questo caso ha importanti implicazioni per quanto riguarda la gestione e l'esecuzione dei dettagli: come e dove le cose vanno male. Quando leggete il rapporto, pensate "Come \u00e8 possibile che una cosa del genere accada qui?"

Per fortuna, il loro rapporto non include la distrazione della "causa principale". Prima o poi qualcuno attaccher\u00e0 un'etichetta di comodo a questa tragedia, pensando che in qualche modo serva allo scopo dell'indagine. Meglio concentrarsi semplicemente sulle lezioni che si possono trovare nei dettagli che hanno avuto un ruolo cos\u00ec importante.\u00a0

Ne offro tre.

Lezione uno<\/strong>

Tra i tanti fattori che garantiscono la sicurezza delle persone, la conoscenza dei pericoli e delle modalit\u00e0 di lavoro in sicurezza sono i pi\u00f9 importanti. In questo caso, sembra che tutti i soggetti coinvolti abbiano compreso perfettamente il pericolo. Inoltre, erano in atto sistemi e processi solidi per svolgere il lavoro in sicurezza. Semplicemente, non sono stati eseguiti in modo ottimale.

La prima lezione \u00e8 rendersi conto di quanto questo sia comune. Quando \u00e8 stata l'ultima volta che avete letto un rapporto di indagine su un evento significativo che concludeva: "Nessuno aveva la minima idea..." o "Non avevamo alcuna procedura per gestire in sicurezza..."?\u00a0

D'altra parte, quando si definiscono le azioni preventive e correttive, quanto spesso si leggono frasi come "Riqualificare i soggetti coinvolti" o "Revisionare la procedura"? Sempre.

Mi sembra un po' una disconnessione. Non che insegnare alle persone a fare cose che non sanno fare o in cui non sono brave \u2013 ovvero conoscenze e competenze \u2013 non sia un investimento saggio. Lo \u00e8 anche migliorare le procedure, che \u00e8 difficile da attuare.\u00a0\u00a0

Un altro esempio in cui i problemi sono nei dettagli.

Lezione due<\/strong>

Per quanto riguarda i dettagli di questo caso, per farla breve, due persone incaricate di irrompere in una linea fuori servizio per rimuovere una flangia cieca \u2013 installata temporaneamente come misura di sicurezza \u2013 hanno invece fatto irruzione in una linea adiacente. Sono stati esposti a un rischio di cui tutti erano a conoscenza; a tal punto che i due erano dotati di protezioni respiratorie e di un sistema di ventilazione artificiale. Un'altra precauzione.

I dettagli citati nel rapporto sono rivelatori:<\/p>