{"id":4120,"date":"2024-06-28T14:29:30","date_gmt":"2024-06-28T18:29:30","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=4120"},"modified":"2024-07-03T13:53:27","modified_gmt":"2024-07-03T17:53:27","slug":"the-investigation-process","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/it\/2024\/06\/28\/the-investigation-process\/","title":{"rendered":"Il processo di indagine"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"4120\" class=\"elementor elementor-4120\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-191e0de elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"191e0de\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-827720e\" data-id=\"827720e\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-8abe15d elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"8abe15d\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p style=\"text-align: center;\"><em>\u201cTutto il lavoro \u00e8 un processo.\u201d<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: right;\">~ W. Edwards Deming<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-831f606 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"831f606\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-9bb5579\" data-id=\"9bb5579\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-3c550e8 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"3c550e8\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>La squadra investigativa si \u00e8 riunita attorno al lungo tavolo di finto mogano nella sala conferenze dell&#039;ufficio locale. In fondo \u00e8 seduta quella che alcuni chiamano \u201cla parte lesa\u201d. Personalmente preferisco di gran lunga \u201cla persona che si \u00e8 fatta male\u201d. Le domande rimbalzano sui muri, sparate senza un ordine particolare:\u00a0\u00a0<em>Hai controllato l&#039;autorizzazione? C&#039;era una procedura?<\/em>\u00a0<em>Cosa ci facevi l\u00e0? Indossavi i tuoi DPI?<\/em><\/p><p>\u00c8 come una scena appena uscita\u00a0<em>Dodici uomini arrabbiati<\/em>, se ti capita di avere familiarit\u00e0 con quel vecchio film. La prossima volta che non riesci a trovare nulla da guardare su Netflix, vale la pena dare un&#039;occhiata. Realizzato negli anni &#039;50, \u00e8 considerato un capolavoro dai cineasti, che ancora oggi studiano l&#039;uso degli angoli di ripresa e la variazione della lunghezza focale dell&#039;obiettivo. Fatta eccezione per il prologo e l&#039;epilogo, \u00e8 stato girato su un unico set: la sala della giuria, con il suo grande tavolo di legno e una dozzina di sedie.\u00a0<\/p><p>Il che spiega il titolo.<\/p><p>Ho guardato per la prima volta\u00a0<em>Dodici uomini arrabbiati<\/em>\u00a0al college, per un corso sul comportamento di gruppo. La parte relativa alle dinamiche di gruppo mi \u00e8 passata sopra la testa. Ci\u00f2 che ho trovato affascinante \u00e8 stato il modo in cui Henry Fonda \u00e8 riuscito a convincere undici adulti \u2013 i suoi colleghi giurati \u2013 a vedere le cose a modo suo. Uno per uno.\u00a0<\/p><p>Ti ricorda molto la leadership in materia di sicurezza, vero?<\/p><p><strong>L&#039;investigazione<\/strong><\/p><p>La scena iniziale, ambientata attorno al tavolo, si svolge regolarmente sui palcoscenici industriali di tutto il mondo.  Ufficialmente \u00e8 conosciuta come un&#039;indagine. Nel caso in cui si verifichi un evento degno di nota o un infortunio grave o si arrechino danni significativi alle attrezzature o all&#039;ambiente, verr\u00e0 probabilmente commissionata un&#039;indagine formale, come da politica. Come un canale radicolare, considerati fortunato quando non sei invitato a far parte del processo.<\/p><p>La buona notizia \u00e8 che eventi di alto profilo come questi sono pochi e rari. Ma, come sapete, all&#039;altra estremit\u00e0 dello spettro ci sono gli eventi relativamente minori, che non sono sempre cos\u00ec piccoli da non essere soggetti all&#039;obbligo di denunciare, indagare e fornire una spiegazione adeguata.\u00a0<\/p><p>Nella tua veste di leader, possono esserci occasioni in cui ti ritrovi a fare report, a condurre indagini, a scrivere i risultati o a rivedere il prodotto finale del lavoro. Avendo trascorso tre decenni nel settore chimico, come ci si potrebbe aspettare, li ho fatti tutti.  Ma non necessariamente bene. Quella scena iniziale era basata su una storia vera, come dicono nei film. Sono stato io a porre la domanda: &quot;C&#039;era una procedura?&quot;\u00a0<\/p><p>Dato che siamo in piena trasparenza, potrei anche ammettere che, essendo stato ferito due volte nelle prime due settimane della mia carriera industriale, sono stato anche io in una posizione scottante. Per fortuna, non mi sono fatto male cos\u00ec gravemente, quindi non sono stato invitato a sedermi nella sala conferenze del direttore dello stabilimento per spiegare.<\/p><p>Esperienze come queste modellano le percezioni e possono anche motivare e focalizzare l&#039;interesse e l&#039;azione. Anni dopo, la mia soluzione \u00e8 stata quella di diventare un sostenitore dell\u2019utilizzo di un metodo sistematico per trovare la causa principale.<\/p><p>Sono sicuro che hai familiarit\u00e0 sia con il termine che con il processo. Potresti lavorare per un&#039;organizzazione che utilizza una delle pi\u00f9 popolari metodologie per la causa principale.<\/p><p>Come va per te?<\/p><p><strong>La causa principale<\/strong><\/p><p>Il processo di indagine non si limita agli eventi legati alla sicurezza, alla salute e all&#039;ambiente; ci sono molti altri fallimenti che devono essere esaminati approfonditamente. Ma non si pu\u00f2 ignorare il semplice fatto che l&#039;esecuzione dell&#039;analisi delle cause profonde \u00e8 limitata ai guasti. Se fosse altrimenti, leggeresti regolarmente rapporti dettagliati su ci\u00f2 che \u00e8 andato bene.<\/p><p>No, non deve essere cos\u00ec. S\u00ec. Sentiti libero di cambiare le cose che puoi, ammesso che tu lo voglia. Ricorda, sono solo un consulente e uno scrittore.\u00a0<\/p><p>Il vantaggio di utilizzare una metodologia formale di root cause \u00e8 che conferisce obiettivit\u00e0 e rimuove le emozioni dall&#039;indagine. &quot;Segui il processo&quot; \u00e8 stato il consiglio che abbiamo ricevuto quando abbiamo seguito la formazione sulle cause profonde da uno degli esperti. Seguendo la metodologia che ci \u00e8 stata insegnata, abbiamo iniziato dalla fine e finito dall&#039;inizio.<\/p><p>In realt\u00e0, qualunque sia il problema, dove si finisce \u2013 la \u201ccausa principale del fallimento\u201d \u2013 pu\u00f2 essere solo per uno di questi due motivi: un atto di Dio o qualcosa fatto da noi esseri umani. \u00c8 noto che il primo accade, mentre il secondo accade continuamente.\u00a0<\/p><p>Poich\u00e9 tutti lo sanno, la soluzione prevedibile \u00e8 diventata quella di utilizzare categorie di cause come \u201cfallimento del sistema di gestione\u201d, \u201cdifetto di progettazione\u201d, \u201cregole conosciute ma non seguite\u201d e \u201cmancanza di formazione adeguata\u201d.  Puntare il dito contro oggetti inanimati e persone senza volto e senza nome soddisfa convenientemente il bisogno di conoscerne la causa principale.<\/p><p>Non pensare che la tecnica si limiti a trovare difetti in amici e colleghi. In un caso di alto profilo, il National Transportation Safety Board ha deciso di individuare \u201cla citt\u00e0\u201d come la causa principale del perch\u00e9 un rimorchio a pianale \u00e8 stato guidato attraverso un passaggio a livello, proprio di fronte a un treno in corsa. Fai la tua scelta: &quot;la Citt\u00e0&quot; indica i circa centomila residenti che vivono l\u00ec, oppure le settantacinque miglia quadrate di terreno molto arido su cui vivevano.<\/p><p>A proposito, potresti trovarlo interessante: l\u2019NTSB non usa il termine \u201ccausa principale\u201d. Etichettano le loro conclusioni come \u201cprobabile causa\u201d.  Questo termine \u00e8 stato importato dal diritto penale, dove \u00e8 lo standard per ottenere un mandato di perquisizione.<\/p><p>Questo \u00e8 un pensiero spaventoso.\u00a0<\/p><p>Ecco un&#039;idea diversa: che ne dici di affidare il tutto all&#039;intelligenza artificiale? Lascia che sia il computer a porre tutte quelle domande fastidiose, a sommare le risposte e a sputare fuori la causa, radice o probabile.<\/p><p>In questo modo, tutti potrebbero arrabbiarsi con il computer e al computer potrebbe importare di meno.<\/p><p><strong>Qual e il punto?<\/strong><\/p><p>Mi dichiarer\u00f2 colpevole di \u201cmescolare la pentola\u201d, ma questo processo \u00e8 troppo importante per essere \u201clasciato stare\u201d (come tua nonna riassumerebbe chiaramente le scelte). Nella misura in cui ora stai pensando al processo di indagine nel tuo operazione, sono riuscito a sostenere il mio punto principale.<\/p><p>Dato che siamo ormai entrati nell&#039;argomento, prova a rispondere a tre semplici domande sul processo di indagine:\u00a0<\/p><ol><li>\u201cTrovare la causa principale\u201d \u00e8 il punto del processo?<\/li><li>\u201cImparare un metodo per la causa principale\u201d equivale a sapere come indagare adeguatamente un evento?<\/li><li>Esiste uno standard per ci\u00f2 che costituisce una \u201cindagine di qualit\u00e0\u201d?<\/li><\/ol><p>Le domande sono facili da porre e semplici a cui rispondere. Tuttavia, potresti trovare le risposte preoccupanti. Io faccio.<\/p><p><strong>Deming parla<\/strong><\/p><p>Come\u00a0<em>Dodici uomini arrabbiati<\/em>, W. Edwards Deming probabilmente era molto prima del tuo tempo. Statistico per vocazione, Deming \u00e8 ampiamente riconosciuto come il padre del controllo statistico dei processi. Nel secondo dopoguerra port\u00f2 la sua esperienza in Giappone, in un\u2019epoca in cui l\u2019etichetta sui prodotti di consumo era sinonimo di spazzatura. Le pratiche di Lean Manufacturing e di miglioramento Six Sigma si basano sui suoi famosi Quattordici Punti.\u00a0<\/p><p>Il mantra del dottor Deming era &quot;Tutto il lavoro \u00e8 un processo&quot;. Un processo converte gli input in output; ogni processo pu\u00f2 essere migliorato; la variabilit\u00e0 dovrebbe essere ridotta.  Quindi, applichiamo un po\u2019 di \u201cpensiero Deming\u201d a queste tre domande (tenendo presente che questa \u00e8 una newsletter, non un libro).<\/p><p>\u201cTrovare la causa principale\u201d \u00e8 il punto del processo?<\/p><p>Non secondo l&#039;opinione di un esperto di miglioramento dei processi come Bill Wilson.  Cintura nera Six Sigma e insegnante, il suo punto di vista sull&#039;investigazione dei problemi di produzione \u00e8 che &quot;I problemi sono tesori - e il parallelo con i quasi incidenti&quot;. Non si tratta di celebrare gli sprechi che affliggono il cliente, ma piuttosto di far luce su questioni precedentemente nascoste nell&#039;oscurit\u00e0 di una fabbrica in viaggio verso il miglioramento continuo. Una soluzione efficace dei problemi \u00e8 un&#039;opportunit\u00e0 unica per definire e gestire la variabilit\u00e0 nelle persone, nei processi o negli elementi tecnologici del processo.<\/p><p>Davvero adesso: quanto \u00e8 utile un&#039;etichetta per gli obiettivi di &quot;far luce&quot;.<span style=\"font-size: 19px; font-style: normal;\">\u201d\u00a0<\/span>e\u00a0<span style=\"font-size: 19px; font-style: normal;\">\u201c<\/span>miglioramento continuo&quot;?<\/p><p>\u201cImparare un metodo per individuare la causa principale\u201d equivale a sapere come indagare adeguatamente un problema?<\/p><p>Per esperienza diretta, posso dirvi che molte delle tecniche necessarie per indagare adeguatamente qualsiasi tipo di guasto non facevano parte della mia vasta formazione sulla metodologia delle cause profonde. Sapere come formulare domande, ascoltare risposte, valutare informazioni, creare e testare un&#039;ipotesi e sviluppare e valutare potenziali soluzioni sono competenze fondamentali per qualsiasi investigatore.\u00a0<\/p><p>Esiste uno standard su ci\u00f2 che costituisce una \u201cindagine di qualit\u00e0\u201d?<\/p><p>Prima dell\u2019avvento di Deming, giudicare la qualit\u00e0 era una questione del tutto soggettiva. Ha contribuito a stabilire, una volta per tutte, ci\u00f2 che definisce la qualit\u00e0: \u00e8 la conformit\u00e0 ai requisiti.\u00a0<\/p><p>Per quanto riguarda quali siano questi requisiti, la scelta in ultima analisi spetta al cliente. Quali sono esattamente i requisiti per un&#039;indagine? Chi li ha determinati? Cosa dovrebbero essere?\u00a0<\/p><p>E, soprattutto, chi \u00e8 davvero il cliente?<\/p><p><strong>L&#039;ultima parola<\/strong><\/p><p>Sar\u00f2 il primo ad ammettere che qui c&#039;\u00e8 molto da digerire. Ma il processo di indagine \u00e8 uno di quei momenti di grande influenza, in cui i seguaci prestano molta e attenta attenzione a ci\u00f2 che dice e fa il loro leader.<\/p><p>Riconoscilo e apprezzerai che il processo di indagine merita la tua attenzione.<\/p><p>Paul Balmert<br \/>Giugno 2024<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nelle notizie sulla gestione della sicurezza di questo mese, Paul condivide il suo viaggio verso la comprensione e l&#039;analisi dei problemi e mescola il fuoco per esaminare il processo investigativo. Lui, ancora una volta, pone domande sul processo che sono facili da porre ma che potresti trovare preoccupanti nelle risposte. Lui e Bill Wilson, insegnante e consulente di Balmert Consulting, sottolineano che i problemi e i successi sono tesori e sapere come indagarli adeguatamente merita la tua attenzione.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4122,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"default","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"default","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"set","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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