{"id":4862,"date":"2026-05-01T11:36:45","date_gmt":"2026-05-01T15:36:45","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=4862"},"modified":"2026-05-01T11:39:32","modified_gmt":"2026-05-01T15:39:32","slug":"a-case-study","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmertcom.com\/fr\/2026\/05\/01\/a-case-study\/","title":{"rendered":"Une \u00e9tude de cas"},"content":{"rendered":"
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\u201cLe plus grand professeur, l'\u00e9chec est.\u201d<\/em>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~<\/span>Yoda<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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En tant que cabinet de conseil, nous adoptons une approche pratique de la gestion de la s\u00e9curit\u00e9 : ce qui fonctionne, comment cela fonctionne, pourquoi cela fonctionne comme cela. Th\u00e9orie du management ? C'est l'affaire de quelqu'un d'autre, pas la n\u00f4tre. Ainsi, pendant que vous dirigez et g\u00e9rez la s\u00e9curit\u00e9, nous nous consacrons \u00e0 l'\u00e9tude de ce qu'il faut \u2013 dans le monde r\u00e9el \u2013 pour que tout le monde rentre sain et sauf \u00e0 la fin de chaque journ\u00e9e.\u00a0<\/p>

Utile pour comprendre qu'il existe des cas o\u00f9 les choses ont mal tourn\u00e9 ; c'est-\u00e0-dire des \u00e9checs. Ceux qui impliquent la s\u00e9curit\u00e9 portent des noms familiers : quasi-accident, \u00e9vitement de justesse, \u201c bonne prise \u201d. Il y a des accidents de v\u00e9hicules, des collisions, des dommages mat\u00e9riels, des incendies, des explosions. Les atteintes aux personnes portent des \u00e9tiquettes telles que premiers secours, d\u00e9clarable, enregistrable.\u00a0<\/p>

Les \u00e9checs jug\u00e9s graves sont \u00e9tudi\u00e9s et, occasionnellement, un rapport d'enqu\u00eate devient une information publique, comme ceux r\u00e9dig\u00e9s par les organismes de r\u00e9glementation. Rarement, les dirigeants d'une entreprise estiment de leur devoir de partager leurs rapports. Un grand professeur, l'\u00e9chec est.<\/p>

Pourtant, parler de l'\u00e9chec n'est jamais facile. Dans mon livre, faire cela, c'est rendre un service public. Si vous \u00eates quelqu'un qui a v\u00e9cu cela, parlez au nom du reste du monde, merci de contribuer \u00e0 rendre le monde meilleur et plus s\u00fbr.\u00a0<\/p>

Si seulement le reste du monde prenait le temps de lire et de comprendre ces \u00e9tudes de cas d'\u00e9checs. Le fait est, qui a le temps de faire \u00e7a ?<\/p>

Moi aussi.<\/p>

Un rapport r\u00e9cent<\/strong>

Ayant \u00e9t\u00e9 lectrice de rapports pendant cinq d\u00e9cennies, je peux t\u00e9moigner qu'une grande partie d'entre eux sont consacr\u00e9s \u00e0 d\u00e9crire le \u201cquoi\u201d de ce qui a mal tourn\u00e9 : des choses comme les joints toriques et la rotation des joints ; la pulv\u00e9risation de mousse ; les vannes et la tuyauterie ; les r\u00e9servoirs de stockage et l'isocyanate de m\u00e9thyle ; le ciment et les espaceurs pour les tiges de forage. Dans un cas notoire impliquant ces trois derni\u00e8res choses de la liste, selon mon compte, il y a eu une demi-douzaine d'enqu\u00eates.

Les choses sont le fruit d'un \u00e9chec tragique. Pour ceux qui sont dans le m\u00e9tier, les choses occupent le devant de la sc\u00e8ne, mais pour le reste d'entre nous, ces choses ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas notre probl\u00e8me. Mais ne pensez pas une seconde que parce que vous n'avez pas \u201c\u00e7a\u201d, vous n'aurez pas \u201cce probl\u00e8me\u201d.\u201d\u00a0

Un exemple parfait se trouve dans le rapport d'enqu\u00eate que je suis en train d'examiner. Un incident de construction de grande ampleur (facilement trouvable sur le web). Sont mis en \u00e9vidence les deux \u00e9l\u00e9ments au c\u0153ur de la d\u00e9faillance : un c\u00f4ne de fixation et un \u00e9trier. C'est ainsi qu'une plateforme de travail devait \u00eatre solidement connect\u00e9e. Lorsque les deux n'ont pas fonctionn\u00e9, une plateforme de travail a bascul\u00e9 sous la charge et cinq personnes sont tomb\u00e9es ; trois sont mortes.

Pourquoi n'\u00e9taient-ils pas correctement attach\u00e9s ? Il y a eu des probl\u00e8mes de formation et une mauvaise ex\u00e9cution du processus de mentorat pour les nouveaux employ\u00e9s. Effectuer des travaux \u00e0 haut risque comme celui-ci pendant le quart de nuit soulevait toutes sortes de probl\u00e8mes potentiels : \u00e9clairage, fatigue, pr\u00e9sence limit\u00e9e de supervision et v\u00e9rification appropri\u00e9e qu'une t\u00e2che critique comme la fixation des vis de c\u00f4ne avec des supports d'escalade a \u00e9t\u00e9 correctement ex\u00e9cut\u00e9e.\u00a0

Travailler en hauteur n\u00e9cessitait une protection contre les chutes. Les deux qui portaient correctement leur dispositif antichute ont surv\u00e9cu \u00e0 la chute. Si les trois autres avaient fait de m\u00eame, cet incident aurait probablement \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9 de quasi-accident grave ; aucun rapport publi\u00e9 pour que quelqu'un comme moi puisse le lire.

Les causes auraient-elles \u00e9t\u00e9 diff\u00e9rentes ?

Un cas tr\u00e8s triste, en effet. Je suis s\u00fbr que vous n'\u00eates pas le moins du monde surpris d'apprendre que plusieurs processus ont \u00e9chou\u00e9 simultan\u00e9ment. Rarement les d\u00e9faillances les plus graves sont-elles le produit d'une cause unique.\u00a0

Quant \u00e0 ceux d\u00e9crits dans ce rapport, depuis un quart de si\u00e8cle, nous commen\u00e7ons chaque cours de leadership en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 que nous donnons en interrogeant les dirigeants sur leurs d\u00e9fis les plus difficiles en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9. Je ne me suis jamais tenu devant une salle de dirigeants, o\u00f9 que ce soit dans le monde, sans entendre parler du manque de formation, de l'inexp\u00e9rience, des limites de la couverture de supervision, du manque de temps, du non-respect des r\u00e9glementations et du port incorrect des EPI.

Je prends toujours soin d'assurer le suivi :\u00a0Si vous ne parvenez pas \u00e0 surmonter ces d\u00e9fis, quelqu'un se blessera t\u00f4t ou tard ?\u00a0<\/em>Facile de pr\u00e9dire la r\u00e9ponse ; ce cas le prouve.

Pas que vous en ayez eu besoin.

La fonction d'enqu\u00eate<\/strong>

Puisque cette \u00e9dition des NOUVELLES traite de la lecture de rapports d'enqu\u00eate, il serait utile de comprendre la fonction d'une enqu\u00eate. Une question pour vous : \u201cQuel est le but d'une enqu\u00eate ?\u201d\u00a0<\/em>Est-ce principalement pour trouver la cause profonde ? Ou, ce qui pourrait \u00eatre mieux formul\u00e9, pour comprendre les causes ?\u00a0

C'est certainement la r\u00e9ponse de manuel. Comment pouvez-vous r\u00e9soudre un probl\u00e8me si vous ne savez pas ce qui l'a caus\u00e9 en premier lieu ?\u00a0\u00a0

En pratique, on peut parfois faire exactement cela, simplement en \u00e9liminant la \u201c chose \u201d qui a caus\u00e9 le probl\u00e8me. La NASA a finalement r\u00e9solu les probl\u00e8mes de rotation des joints, de fuite des joints et de d\u00e9chiquetage de mousse en clouant d\u00e9finitivement la flotte de Navettes au sol. Il y a des ann\u00e9es, un bon client qui avait eu plus d'une blessure \u00e0 la main caus\u00e9e par des gens utilisant des couteaux a d\u00e9cid\u00e9 d'instaurer une \u201c politique de lame ouverte \u201d. Les couteaux n'\u00e9taient plus autoris\u00e9s dans les locaux. Point final. Fin de la discussion.

Comme on pouvait s'y attendre, la v\u00e9rification des couteaux personnels \u00e0 la porte n'a pas \u00e9t\u00e9 bien accueillie. Mais cela a r\u00e9solu le probl\u00e8me, quelle qu'en soit la cause profonde.

Ce cas illustre bien un point plus large : l'objectif d'une enqu\u00eate est de s'assurer que quelque chose ne se reproduise plus ; au mieux, la compr\u00e9hension de la causalit\u00e9 est n\u00e9cessaire mais pas suffisante. \u00c0 moins d'\u00eatre dans le domaine de la recherche, l'\u00e9tude du probl\u00e8me n'est pas le but du processus.

Alors, comprendre la cause ? Bien s\u00fbr. R\u00e9soudre le probl\u00e8me ? Absolument. Maintenant, prenez garde, car il existe une troisi\u00e8me fonction qu'une enqu\u00eate peut remplir : un aper\u00e7u de ce qui se passe r\u00e9ellement. Nous appelons cela la Visibilit\u00e9 de la Performance : le degr\u00e9 auquel un dirigeant conna\u00eet la r\u00e9alit\u00e9 telle qu'elle est vraiment. Si tous les dirigeants savaient vraiment ce qui se passe, il y aurait beaucoup moins de choses qui vont de travers ; une faible visibilit\u00e9 de la performance s'est av\u00e9r\u00e9e fatale.\u00a0

Il faut parfois un rapport d'enqu\u00eate pour avoir une bonne dose de visibilit\u00e9 sur la performance.\u00a0

Culture de la s\u00e9curit\u00e9<\/strong>

Imaginez une t\u00e2che importante ex\u00e9cut\u00e9e de nuit, avec une \u00e9quipe peu form\u00e9e, peu exp\u00e9riment\u00e9e, et peu supervis\u00e9e : l\u2019ex\u00e9cution et le respect des consignes \u00e9taient loin d\u2019\u00eatre parfaits. C\u2019est ainsi que ceux qui \u00e9taient responsables du projet d\u00e9crit dans\u00a0leur\u00a0<\/em>rapport au public. Qu'est-ce que cela vous dit sur leur culture de la s\u00e9curit\u00e9 ?\u00a0

Avant de r\u00e9pondre, nous ferions bien de d\u00e9finir ce terme \u00e0 la mode. La culture est l'un de ces mots que l'on lance dans la conversation comme si tout le monde savait exactement ce qu'il signifiait. D'apr\u00e8s mon exp\u00e9rience, c'est plut\u00f4t le contraire qui est probable. Ne soyons donc pas coupables de perp\u00e9tuer une mauvaise communication.\u00a0

Ma d\u00e9finition de la culture : ce que la plupart des gens font, la plupart du temps.\u00a0

Selon cette d\u00e9finition, si vous voulez savoir ce qu'est la culture, il vous suffit de regarder : la culture \u2013 ce que font les gens \u2013 est observable et mesurable. Voyez-vous ce que je veux dire par \u00eatre totalement pratique ? Aucun profil psychologique n'est n\u00e9cessaire. Ne vous laissez pas tromper par les valeurs aberrantes \u2013 \u00e0 l.\u00a0

La culture est ce qu'elle est.

Il est facile de tirer des conclusions h\u00e2tives sur la culture d'une organisation ; avec une m\u00fbre r\u00e9flexion, le potentiel de diff\u00e9rences devient apparent : une organisation aura certains comportements en commun, et conna\u00eetra des variations dans d'autres. Dans une entreprise multi-sites, la culture de s\u00e9curit\u00e9 du site A est-elle identique \u00e0 celle des sites B, C et D ? Au sein du site A, la culture est-elle la m\u00eame dans les op\u00e9rations que dans la maintenance ? En \u00e9quipe de jour comme en \u00e9quipe de nuit ?

Je suppose que c'est possible. Ce n'est pas du tout comme \u00e7a que j'ai trouv\u00e9 la culture de la s\u00e9curit\u00e9. Les diff\u00e9rences entre les meilleurs sites et les pires ont \u00e9t\u00e9 \u00e9normes ; au sein de certains sites, les diff\u00e9rences sont \u00e9galement flagrantes. En pratique, il y a la culture, la sous-culture et les individus. La culture d'entreprise n'est qu'un m\u00e9lange homog\u00e9n\u00e9is\u00e9 des trois.

En ce qui concerne la culture retrouv\u00e9e dans ce cas : \u201c\u2026 pour ce travail particulier, notre culture n'a pas \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e de mani\u00e8re coh\u00e9rente, de la haute direction jusqu'\u00e0 la main-d'\u0153uvre. \u201d\u00a0

Parvenir \u00e0 cette conclusion n\u00e9cessite une d\u00e9finition diff\u00e9rente de la culture que la mienne ; peut-\u00eatre qu'ils en ont une. Selon ma d\u00e9finition, la culture \u2013 ce que la plupart des gens font la plupart du temps \u2013 n'est pas \u201cappliqu\u00e9e\u201d \u2013 de mani\u00e8re coh\u00e9rente ou autre. C'est ce que c'est. Souvent, ce n'est pas ce que la direction souhaite. Parfois, ce n'est pas non plus ce que la direction pense qu'elle est.

C'est l\u00e0 que la fonction de visibilit\u00e9 des performances d'une enqu\u00eate s'av\u00e8re tr\u00e8s utile. Maintenant, les dirigeants savent \u00e0 quoi ils ont affaire, du moins sur un projet. Quelles sont les chances que ce soit un cas isol\u00e9 ? Ou est-ce que ce genre de choses se produit tout le temps ailleurs ?

S'ils \u00e9taient \u00e0 ma place, ils chercheraient des informations. Beaucoup plus d'informations.

\u00c9tudes de cas<\/strong>

\u00c9tudier les cas o\u00f9 d'autres ont \u00e9chou\u00e9 pr\u00e9sente deux \u00e9normes avantages pour un leader comme vous. Premi\u00e8rement, vous n'\u00eates pas oblig\u00e9 de g\u00e9rer les d\u00e9fis pour amener les gens \u00e0 \u00eatre honn\u00eates au sujet de leurs \u00e9checs \u2013 ou vous, au sujet des v\u00f4tres.

Encore mieux, vous \u00eates \u00e9pargn\u00e9 de la douleur de l'\u00e9chec particulier. Si seulement vos homologues avaient cette chance.

D'un autre c\u00f4t\u00e9, ce \u00e0 quoi vous passez \u00e0 c\u00f4t\u00e9 est la Visibilit\u00e9 des Performances, le troisi\u00e8me produit du processus d'investigation : un produit qui, \u00e0 mon avis, \u00e9quivaut \u00e0 trouver la cause profonde. En lisant n'importe quel rapport, vous pourriez supposer que leurs probl\u00e8mes sont les leurs \u2013 pas les v\u00f4tres. Vous pourriez tr\u00e8s bien avoir raison.\u00a0

Et si ce n'est pas le cas ?\u00a0

Si j'\u00e9tais vous et que je lisais un certain nombre de ces \u00e9tudes de cas sur l'\u00e9chec, je chercherais plus d'informations.\u00a0

Beaucoup plus d'informations !

Paul Balmert
Avril 2026<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ce mois-ci, Paul explique que les rapports d'enqu\u00eate sont des outils de leadership pr\u00e9cieux non seulement parce qu'ils identifient les causes techniques, mais aussi parce qu'ils r\u00e9v\u00e8lent comment les d\u00e9fis d'ex\u00e9cution familiers \u2014 tels que la formation limit\u00e9e, l'inexp\u00e9rience, une couverture de supervision faible, la fatigue, la pression du temps et l'utilisation incoh\u00e9rente des EPI \u2014 se combinent pour produire des r\u00e9sultats graves. L'objectif premier d'une enqu\u00eate est d'aider \u00e0 garantir qu'un \u00e9v\u00e9nement ne se reproduise plus, mais la visibilit\u00e9 des performances qu'offrent les enqu\u00eates est tout aussi importante : une compr\u00e9hension plus claire de ce qui se passe r\u00e9ellement l\u00e0 o\u00f9 le travail est effectu\u00e9. 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